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子宫内膜异位症是一种慢性疾病，伴有严重的身体、性、心理和社会后遗症，估计影响着约 10% 的育龄妇女。据估计，高达 50% 的不孕症妇女患有子宫内膜异位症。患有子宫内膜异位症的女性比没有子宫内膜异位症的女性需要更长的时间才能怀孕。
子宫内膜异位症相关不孕是多因素的。高龄产妇、输卵管堵塞和期待治疗失败者需行辅助生殖（ART），如体外受精（IVF）或胞浆内单精子注射（ICSI）。但目前关于子宫内膜异位症对 ART 治疗妊娠结局影响的证据并不一致。
为规范和指导子宫内膜异位症相关不孕的 ART 管理，英国生育学会（BFS）于 2024 年 1 月发布了《子宫内膜异位症患者辅助生育的循证管理的政策和实践建议》。
该指南旨在评估与子宫内膜异位症相关不孕的文献，并根据现有证据提出关于 ART 前和 ART 期间（包括 IUI）患者管理的建议，以改善子宫内膜异位症患者的 ART 结局（图 1 和图 2）。
没有足够的证据建议在 ART 前使用 GnRH 激动剂或激素避孕药治疗以提高活产率（良好的实践要点）。
子宫内膜异位症手术后在等待 ART 时，可考虑激素抑制治疗，以防止子宫内膜异位症相关症状和疾病的复发（良好的实践要点）。
没有足够的证据推荐芳香酶抑制剂作为 ART 前的辅助治疗（良好的实践要点）。
目前没有证据支持在 ART 前使用 GnRH 拮抗剂进行治疗，但正在进行的研究结果将进一步确定其价值（研究建议）。
需要进一步的研究来证实在 IVF 之前常规进行手术治疗微型至轻型子宫内膜异位症的积极作用，然后才能给予推荐（良好的实践要点）。
考虑到治疗重度子宫内膜异位症需要的手术范围和并发症风险（尤其是与肠道有关时），在重度子宫内膜异位症的 IVF 前，推荐进行以改善 IVF 结果为唯一目的的手术尚需进一步的研究。在多学科团队中，护理应个体化，并应与尽可能少的外科医生合作（良好的实践要点）。
在评估补充疗法和生活方式干预治疗子宫内膜异位症相关不孕的有效性之前，需要对其有效性进行研究，然后才能评估它们单独使用或作为 ART 辅助治疗的有效性（研究建议）。
对于患有微型和轻型子宫内膜异位症的不孕患者，确认输卵管通畅且精液参数正常后，可以进行基于促性腺激素行卵巢刺激的 IUI，特别是在微型和轻型子宫内膜异位症的手术治疗后（弱的建议）。
IUI 作为输卵管通畅的中型和重型子宫内膜异位症相关不孕患者的治疗的疗效尚不清楚，如果存在额外的风险因素（如高龄产妇），相比之下，IVF 似乎有更好的妊娠率（良好的实践要点）。
不应在 ART 前常规对卵巢子宫内膜异位囊肿行手术治疗，因为目前的证据表明，卵巢子宫内膜异位囊肿的手术与否对活产率没有影响，但手术可能会降低卵巢储备功能（强烈建议）。
为控制子宫内膜异位症相关症状或改善取卵过程中卵泡的可及性，可考虑在 ART 前切除或消融卵巢子宫内膜异位囊肿，但没有足够的证据推荐需要进行手术治疗的子宫内膜异位囊肿的阈值大小（良好的实践要点）。
基于 GnRH 激动剂和 GnRH 拮抗剂的下调方案均可用于行 IVF 的子宫内膜异位症患者，因为两者在临床妊娠和活产率方面没有差异（强烈建议）。
对于不同期别的子宫内膜异位症，没有足够的数据支持 GnRH 激动剂或 GnRH 拮抗剂方案（强烈建议）。
如果使用 GnRH 激动剂，可以考虑更长的治疗方案，特别是在有症状的子宫内膜异位症手术治疗后，但对卵巢储备功能降低的患者要谨慎（良好的实践要点）。
没有足够的证据推荐口服孕激素用于子宫内膜异位症患者控制性卵巢刺激期间的垂体抑制（弱的建议）。
对于子宫内膜异位症患者，没有哪种促性腺激素比其他促性腺激素更被推荐用于卵巢刺激。促性腺激素的选择取决于临床医生和患者的偏好（良好的实践要点）。
II-IV 期子宫内膜异位症患者可能需要更高剂量的促性腺激素来刺激卵巢（强烈建议）。
尚无足够的数据推荐来曲唑作为促性腺激素的辅助药物用于子宫内膜异位症患者的卵巢刺激（良好的实践要点）。
尚无证据表明，除促性腺激素外，还可使用克罗米芬对子宫内膜异位症患者行卵巢刺激（良好的实践要点）。
尚无证据对接受 ART 治疗的子宫内膜异位症患者的自然、改良自然周期或轻度刺激方案提出建议（良好的实践要点）。
没有足够的证据建议在子宫内膜异位症患者经阴道取卵时常规使用预防性抗生素，但应考虑在卵巢子宫内膜异位囊肿的患者中使用（良好的实践要点）。
尚无证据推荐在经阴道取卵前使用特殊的技术进行阴道灌洗（良好的实践要点）。
在经阴道取卵时，不建议选择性抽吸卵巢子宫内膜异位囊肿，除非是为了接近卵泡。如果穿刺了囊肿，需考虑延长抗生素疗程（良好的实践要点）。
应告知子宫内膜异位症患者在阴道取卵后报告发生感染症状的必要性（良好的实践要点）。
对于有子宫内膜异位症和非男性因素不孕的患者，没有足够的证据推荐 ICSI 优于标准的 IVF（良好的实践要点）。
没有足够的证据推荐子宫内膜异位症患者采用自然周期或药物周期冷冻胚胎移植（良好的实践要点）。
没有足够的证据支持来曲唑或阿托西班用于子宫内膜异位症的冷冻胚胎移植（良好的实践要点）。
对于子宫内膜异位症患者，没有证据表明冷冻胚胎移植比新鲜胚胎移植更好（良好的实践要点）。
当对 IVF 患者考虑行黄体支持时，不应根据是否存在子宫内膜异位症而进行区别对待（良好的实践要点）。
综上所述，子宫内膜异位症相关不孕是多因素的，本指南评估了盆腔子宫内膜异位症和卵巢子宫内膜异位囊肿对 ART 治疗结果影响的证据，并提供了 ART 治疗前和治疗期间的管理建议。根据目前的证据，指南对子宫内膜异位症患者在 ART 治疗的每个步骤中的管理提出建议，其主要目的是改善 ART 治疗的结局。
作者：欧阳振波
文图：作者制作
策划：dongdong
题图：站酷海洛
投稿：zhaochen@dxy.cn
参考文献
Skorupskaite K, Hardy M, Bhandari H, et al. Evidence based management of patients with endometriosis undergoing assisted conception: British fertility society policy and practice recommendations[J]. Hum Fertil (Camb),2024 ,27(1):2288634.
