临床评说丨不稳定型心绞痛患者的β受体阻滞剂应用一例

首先，患者有胸痛，反复胸闷气促一年余，加重四个月。其次，患者有ACS高危因素：高龄男性、高血压。最后造影显示冠脉前降支严重狭窄，回旋支分支狭窄90％。本病例的初步诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、高脂血症。先给予药物治疗，胸痛胸闷症状仍持续不缓解。最后选择在前降支置入支架，同时继续进行药物优化治疗。在这个病例中，若能够提供家族史、吸烟病史等对于完善病史资料更好。在对这类患者进行诊断时要明确和活动相关的症状，在患者发生症状时及时做心电图及造影检查明确罪犯血管，及时进行心肌标志物的检测帮助诊断和危险分层。根据危险分层选择治疗策略。这个病例中β受体阻滞剂的使用非常好，β受体阻滞剂应用及时且比较规范。

不稳定型心绞痛的患者属于比较危重，病情变化比较大的一类患者，这个时期的药物治疗对于患者预后非常关键。根据诊断结果，β受体阻滞剂在这个病例中的使用比较合理。通过两次心脏超声和动态心电图的检查后，β受体阻滞剂的剂量还可以适当调整。目标剂量要个体化，根据动态心电图结果和静息心率来进行调整。首先将患者心率稳定到55～60次／分钟的目标心率，然后以目标心率基线来进行剂量调整，尽早达到靶剂量190 mg qd。对于老年患者，心率偏慢，应该从小剂量开始慢慢进行剂量调整，使心率达到目标心率。

目前青年医师们的担心药物剂量调整的问题有一定道理，在药物的使用上要根据患者的评估结果来进行药物治疗策略的选择。观察患者情况，明确患者是否存在心律失常和对β受体阻滞剂的耐受性情况，明确患者情况后，在没有禁忌证的情况下观察心率情况，当患者心率偏高，β受体阻滞剂的剂量可以大胆调整，使用β受体阻滞剂后心率不会突然改变，临床上可以根据患者情况进行具体调整。

目前医师的治疗策略都遵循临床指南和专家共识，指南推荐在没有禁忌证的前提下，冠心病、ACS患者要尽早使用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可以改善患者的远期预后，减少患者心脏破裂发生概率、猝死发生率。基于指南和共识，再集合个体化情况进行治疗。例如本病例中患者，在使用β受体阻滞剂平片后观察3～5天，若患者状况稳定，就可以1∶1等剂量转换为β受体阻滞剂缓释片。

目前在医院内经造影确诊的ACS患者，置入支架的患者都严格管控β受体阻滞剂初始剂量和出院后的带药量。根据患者心率监控情况进行剂量的调整。尽量让患者在住院期间就转换为缓释片，有利于患者的依从性。而门诊还是依照个体化治疗的原则进行剂量调整。

指南强调ACS患者要尽早使用β受体阻滞剂，逐渐达到目标剂量。针对住院患者要根据患者情况进行剂量调整，尽量在住院期间达到靶剂量。剂量和效果密切相关，尽早达到靶剂量对患者预后有着积极作用。根据患者情况不同，剂量调整方式也不同，心功能不全合并ACS的患者剂量调整不宜过快，在患者情况稳定后进行剂量调整。而对于没有明显的低血压、心律失常、心功能不良的患者，剂量调整的速度可以快一些，尽早达到靶剂量。

首先，β受体阻滞剂的使用对于冠心病患者的近期和远期预后都有巨大获益；第二，β受体阻滞剂可以减少短期的心脏破裂概率和猝死发生率；第三，遵循指南和共识在没有禁忌证的情况下要尽早使用β受体阻滞剂，监测患者心率情况进行剂量调整，尽早达到靶剂量。

指南中强调在无禁忌证的情况下尽早使用β受体阻滞剂可以改善患者预后。在临床中首先应该保证没有禁忌证的患者尽早使用β受体阻滞剂；其次，关于使用时间的长短，指南中推荐没有禁忌证的冠心病患者应长期服用β受体阻滞剂；再次，对于病情不稳定的患者，除了介入手术之外，药物治疗策略也要进行相应调整，在患者病情稳定后采取一个稳定长期的治疗。