一文读懂：荨麻疹的治疗盘点

荨麻疹俗称「风疹块」，是由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加出现的一种局限性水肿反应，临床上特征性表现为大小不等的风团伴瘙痒，可伴有血管性水肿[1]。分为急性荨麻疹、慢性荨麻疹、血管神经性水肿与丘疹状荨麻疹等，常缠绵多年不愈。

荨麻疹典型风团

荨麻疹的病因十分复杂，临床工作中很难明确，带来很多不规范的检查和解释，给患者造成不必要的负担。中国荨麻疹诊疗指南（2014版）[2]明确提出荨麻疹的病因分为内源性及外源性，强调内源性是隐匿性和持久性，而外源性是一过性特征。特别指出慢性荨麻疹很少由变应原介导所致，应结合病史有针对性地选择实验室检查。

更多病因阅读：警惕细节里的荨麻疹诱因 | 病例分享

荨麻疹的发病机制十分复杂，包括免疫性机制（自身抗原、IgE、高亲和力IgE受体及补体相关）、非免疫性机制（肥大细胞诱导剂）及特发性机制（尚未阐明，甚至可能是非肥大细胞依赖性）。其发病机制的核心是肥大细胞的活化及其介质的释放，其而其治疗应基于发病机制的治疗，主要靶向是肥大细胞及其释放的介质（如组胺、白三烯、前列腺素、白介素等）。

根据发生及消退迅速的风团，消退后不留痕迹等临床特点，本病不难诊断。但确定病因较为困难，应详细询问病史、生活史及生活环境的变化等。

风团的形态和大小：风团表现为线状多为人工性荨麻疹（皮肤划痕症）。风团小， 1-3 mm，周围有明显红晕，有时可见卫星状风团，则可为胆碱能性荨麻疹。

风团的部位和时间：风团分布于掌距或下背部，可为延迟压力性荨麻疹。风团限于暴露部位者可能与日光或冷有关。风团存在时间超过 4-6 小时，且消退后有色素或鳞屑，并伴有关节痛、腹痛、血沉增快，病理为坏死性血管炎对抗组胺药物无效时可考虑为荨麻疹性血管炎。

各种物理性荨麻疹和特殊类型荨麻疹的诊断还需依赖各项特异性诊断试验(如冰块试验等)。本病应与丘疹性荨麻疹、荨麻疹性血管炎等进行鉴别；伴腹痛或腹泻者，应与急腹症及胃肠炎等进行鉴别；伴高热和中毒症状者，应考虑合并严重感染。

荨麻疹的治疗的总体原则是避免不良刺激，控制炎症反应和缓解皮肤症状。应尽可能避免各种触发因素，如容易引起过敏的食物、药物、理化因素、精神因素等 。同时要加强对患者的健康教育，进行相应的对因、对症治疗及相应个体化治疗。

慢性荨麻疹的主要治疗药物是抗组胺药，包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、非索非那定等，它们能减少瘙痒、风团。国外有学者认为各种抗组胺药可如此合用：

• 两种第一代H1受体拮抗剂；

• 第一代和第二代抗组胺药联合应用，第二代抗组胺药在早上用，第一代药物晚上用；

• 两种第二代抗组胺药联合应用；

• 多塞平和第一代或第二代抗组胺药合用；

• 一种H2受体拮剂(西咪替丁或雷尼替丁)同第一代或第二代抗组胺药合用；

• 抗组胺药合用管理应注重科学管理的理念如首选药物、剂量、维持和减量等。

如果症状1 ~ 4周后仍无改善，建议给予环孢素、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、生物制剂如奥马珠单抗等作为二线治疗。奥马珠单抗在治疗慢性自发性荨麻疹及难治性荨麻疹中取得了一定的疗效，值得关注。慢性荨麻疹的治疗应有长期的慢病管理及阶段减量的观念。

对于儿童和妊娠哺乳妇女的处理，荨麻疹治疗流程同样适用于儿童和妊娠期妇女。注意以下要点：

• 妊娠期间，尽量避免使用抗组胺药物，必要时权衡利弊给予第二代抗组胺药物如氯雷他定等；

• 哺乳期妇女应选择乳汁浓度较低的抗组胺药物如氯雷他定、西替利嗪等。鉴于氯苯那敏可经乳汁分泌，降低婴儿食欲及引起嗜睡，应避免使用；

• 推荐非镇静类第二代抗组胺药物作为儿童荨麻疹治疗的首选药物，应根据说明书选择合适的抗组胺药物，但是需要关注其对学习认知的影响。