公立医院加强合规管理的意义与路径

我国医疗机构，特别是公立医院作为国家出资设立的公共卫生服务机构，以为人民提供基本医疗卫生服务为宗旨，承担着保障人民生命周期健康水平的公共卫生职能。医疗机构工作人员作为践行医院社会责任的重要主体，也承载着护佑人民生命健康、为临床医学发展保驾护航的重要使命。然而，医疗服务领域长期存在的行业乱象问题屡禁不止，其中以“红包”、回扣问题最为突出，其严重程度触目惊心。

在此背景之下，公立医院加强合规管理，构建一套能够真正落地实施、有效运行的合规管理体系，并加强廉洁从业等专项领域的合规管理，对于维护医疗行业公平正义、维护风清气正的良好医疗环境，降低医院及工作人员因违规被处罚的风险，愈发的重要、必要和紧迫。

（一）公立医院加强合规管理的重要性

在早期医疗卫生资源匮乏的时代，公立医院的公益性是为了保证医疗卫生服务公平性所确立的基本原则，并且自2020年6月1日起施行的《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》从法律的高度再次确立了医疗卫生事业的公益性原则。

在药品购销领域，一家医院能够决定具体药品采购的人员可能包含业务科室负责人、药品采购部门负责人以及医务人员。医药生产经营企业、经销商及医药代表为了获得持续稳定的销售量、提升产品的知名度，会通过举办学术推广活动，向药品采购部门负责人、科室主任以及掌握处方权的医生提供招待、礼品或回扣等复杂的手段，向其输送不法利益，并为其贿赂行为披上“合法外衣”。为了维持销售利润，行贿方将需要输送的不法利益成本附加在需要销售的药品上，通过增加药品综合成本、推高出厂价格，直接影响药品价格，因此整个销售模式被称为“带金销售”，也是《2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》（下称《要点》）所提出的医药购销领域最为关注的“不正之风问题”之一。

此外，医务人员作为直接与患者及家属打交道的主体，可能存在的常见违规行为包括但不限于：收受患者及其家属给付的“红包”，利用紧缺的医疗资源或检查、手术等治疗安排损公肥私、牟取个人利益，违规转介患者、向患者强制推介基因检测或院外购药等第三方服务等。尽管所获利益远不如药品药械购销领域“带金销售”模式下的不法利益，却也直接影响了人民就医的开销以及便利性，甚至从根本上损害了人民平等就医的权益。

尽管现阶段医院存在管理制度并实施内控管理等，但目前仍然存在的大量违法违规违纪行为彰显着医院管理体系的乏力。因此，医院加强合规管理，从根本上减少违法违规行为、提升廉洁从业水平，对于保障人民生命权、健康权，缓解系关民生的“看病难、看病贵”问题，促进医疗卫生事业高质量发展有重大战略意义。

（二）公立医院加强合规管理的必要性

公立医院作为事业单位，其医院领导、业务科室负责人、药品采购部门负责人可能因承担领导、管理的职责，从事与职权相联系的公共事务以及监督、管理国有财产的职务活动，从而被认定为从事公务，属于国家工作人员。尤其随着带量集采政策的实施，医院领导、业务科室负责人、药品采购部门负责人行使职责的公务属性也更加凸显。并且，《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》第四条对该问题作出了进一步明确，“医疗机构中的国家工作人员，在药品、医疗器械、医用卫生材料等医药产品采购活动中，利用职务上的便利，索取销售方财物，或者非法收受销售方财物，为销售方谋取利益，构成犯罪的，依照刑法第三百八十五条的规定，以受贿罪定罪处罚。”按照《刑法》的相关规定，将面临有期徒刑或拘役，并处罚金或没收财产，甚至无期徒刑或死刑的严重后果。

此外，因掌握处方权而收受销售方财物、为销售方谋取利益的医务人员，因不从事公务，其犯罪行为可能以非国家工作人员受贿罪论处，按照《刑法》的相关规定，将面临有期徒刑或拘役，并处罚金，甚至无期徒刑的严重后果。

而医院作为单位，非法收受他人财物、为他人谋取利益的，按照《刑法》的相关规定，可能构成单位受贿罪，将被判处罚金，直接负责的主管人员和其他直接责任人员也可能面临被判处五年以下有期徒刑或者拘役的严重后果。

同时根据《药品管理法》《医师法》等规定，医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员收受药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予的财物或者其他不正当利益的，由卫生健康主管部门或者本单位给予处分，并没收其违法所得；情节严重的，还应当吊销其执业证书。

例如：萍乡市某人民医院因违规收受供货商回扣让利和向患者收取费用的行为，被当地市场监督管理局罚款504118.02元、没收违规接受回扣让利款492626.01元。吉林大学第一医院原副院长袁某，利用职务便利收取财物约1582万元，犯受贿罪，被判处无期徒刑，剥夺政治权利终身，并没收个人全部财产。

针对于医院及其工作人员自身而言，加强合规管理，从根本上减少违法违规行为，是推进医院治理体系和治理能力现代化，提升诊疗水平，维护医院及工作人员声誉，防控医院及工作人员因违规行为遭受行政、刑事处罚风险的必然要求。

（三）公立医院加强合规管理的紧迫性

为提升医疗机构及其工作人员廉洁从业水平，国家卫健委在2021年8月印发了《全国医疗机构及其工作人员廉洁从业行动计划（2021-2024年）》（下称《廉洁从业行动计划》）、2021年11月印发了《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》（下称《九项准则》）。

2023年5月，国家卫健委等14个部门联合印发《要点》，要求健全完善行风治理体系，重点整治医药领域突出的腐败问题，再次明确了严格落实《九项准则》的行业底线，持续推进《廉洁从业行动计划》，重点关注利用执业便利或职业身份，假借学术活动名义，收受“红包”、回扣的问题。据行业媒体不完全统计，截至2023年8月底已有两百余位医院院长、书记及医院干部被公开通报接受调查。

尽管医药反腐在过去的十几年始终是国家的关注重点，但不论是14部门联合重磅发文，还是持续数月调查出大量令人瞠目结舌腐败案件的行动风暴，皆昭示着本轮医药反腐行动力度之大前所未有，诸如“1500万医疗器械回扣1600万”“四川多地曝医疗腐败，宜宾上千人被处理”“受贿高达3.5亿，博导被双开！”“医药反腐继续！贵州省9月已有十多个医院干部落马”等新闻报道层出不穷。对“红包”、回扣行为的高压打击态势已成为全国各级医院的共识。

在此背景下，加强合规管理，完善管理体系，落实主体责任，优化内部管理方式，遏制腐败行为，清除违法乱象，是医院应当迅速开展且重点开展的任务之一，以免腐败事件的发生和曝光给医院及工作人员造成难以挽回的损失和后果。

据了解，公立医院目前主要依靠纪检监察等部门负责腐败问题的监督和处置，但在实际监管效果上有待商榷，一方面是由于纪检监察人手、精力的限制，能够监管、处置的事项、人员比较有限，特别是腐败已成为行业“潜规则”时；另一方面，纪检监察的监督更多的属于“事后监管”，医院系统缺少有效的“事前管控”“事中管控”。此外，纪检监察监管的重心在腐败领域，范围有限，难以覆盖医院及工作人员在其他领域的违法违规问题。

从另一个角度考虑，虽然公立医院与企业的性质不同，但如前所述，在愈发严格的监管环境下，公立医院面临较高行政、刑事处罚风险，借鉴引入企业相对成熟的合规管理方法和经验，对于合规管理理论和实践均处于空白状态的公立医院而言，无疑是最直接有效、快速实现最优管理效果的路径。

当然，在借鉴引入企业特别是国有企业相对成熟的合规管理方法和经验时，医院也应当结合自身性质、行业特点、管理实际等进行变通和调整，以确保合规管理工作能够落地执行、务实高效，能够提升医院合规管理水平、有效防控合规风险。

下述部分将针对公立医院如何加强合规管理进行深入探讨，主要包括两方面工作，一是构建一套完整的合规管理体系，作为医院合规管理的基础；二是结合医院的特点，针对廉洁从业、采购、执业规范等风险较高的重点领域加强合规管理。具体而言：

（一）合规管理体系构建

1、合规管理组织架构

医院构建合规管理体系的首要工作是明确合规管理主体及职责、搭建管理架构。

首先，医院党委应发挥把方向、管大局、促落实的领导作用，推动合规要求在本医院得到严格遵循和落实。医院主要负责人应作为医院推进合规管理工作的第一责任人，各临床科室、行政管理职能部门的负责人应作为各科室、部门的合规责任人。医院领导层的重视和投入，是合规管理体系建立和运行不可或缺的前提条件。只有落实第一责任人制度，由领导层带头强化合规意识、落实合规经营的各项制度和流程，才能高效推进医院合规体系建设，促进全员合规，形成良性循环。

其次，规模较大的医院可以结合自身的风险水平和人员储备等情况，考虑设立独立的法律合规管理部门，若确实不具备相应条件，也可以在现有的纪检、审计等部门中增设法律合规管理岗位。主要职责为牵头负责本医院合规管理工作，如拟定合规相关管理制度、开展合规审查、合规风险管理、合规考核评价、合规培训等工作。

值得注意的是，在合规职责划分、人员选择上，需确保法律合规管理部门和人员能够独立履职、客观评价，从而真正起到对合规风险及时预警、评估和管控的作用。

2、合规管理制度

根据国务院办公厅《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，各级各类医院基本建立了内部的制度体系，覆盖医院决策、医疗质量安全、人力资源、财务资产管理、科研、后勤、信息管理等领域。

从合规管理角度，医院可进一步开展的工作包括但不限于：（1）制定医院合规管理基本制度，明确医院合规管理的总体目标、机构职责、运行机制、考核评价、合规保障、监督问责等内容。（2）针对医院已有的管理制度，进行合规审查、“立改废”完善优化，确保现有制度内容的合规性和完整性。（3）针对廉洁从业等重点领域，结合医院实际，制定专项指引或指南，如《医疗机构工作人员廉洁从业指南》等。

但由于医疗服务领域的不正之风持续已久，医院虽然制定了管理制度，往往在涉及实质问题上形同虚设。因此，医院应当重点关注制度在执行中存在的问题或障碍，进行深入分析，寻求切实可行的解决方法，以真正建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。

3、合规管理运行

参照国有企业合规管理理论和经验，合规管理运行机制主要包括合规风险管理机制、合规审查机制、违规举报问责机制、合规考核机制、合规管理体系有效性评价机制、合规检查、合规咨询等。针对于医院，可考虑从如下方面建立合规管理的运行机制，作为合规管理的工作内容：

建立合规风险管理机制，合规风险管理是合规管理中最重要的内容，包括合规风险的识别、评估、预警、应对、报告、整改等。医院可以通过实地调研、合规访谈、问卷调查、内部审计、公开信息收集与查询、数据图表分析等方法，进行全医院合规风险的识别，并评估风险发生的可能性及对医院、工作人员造成的后果，进而提出相应的防控措施建议，并将管控措施具体落实到各科室人员、各流程环节。

建立合规审查机制，依据法律法规、监管规定等外部规范，以及医院的章程、制度等内部要求，由法律合规管理人员对招标采购、合同签署等经营管理行为以及重要规章制度的合规性进行审查。合规审查应当作为重要经营管理行为的必经流程，未经过合规性审查的重要经营管理行为不得实施、规章制度不得发布。

其他机制，如合规考核，将医院各科室及工作人员的合规履职情况、遵纪守法情况纳入考核评价，将考核结果作为评先选优、职位晋升的考量因素；违规举报问责机制，医院设立违规举报平台，公布举报电话、邮箱或信箱，对受理的举报问题进行调查和处理，健全医院现有的监督问责体系。

4、合规管理保障

充分的合规管理保障，是合规管理体系落地有效的要求。不仅要求医院的管理层十分重视，自上而下地推行合规管理工作，并且需要从实际的资源配备、人员投入和经费支持等方面给予保障，例如：招聘法律合规人才、设置合规管理岗位、借助信息化等手段提高合规管理的水平和效率等，更要求在全院树立依法合规履职的理念，倡导和营造合规的文化氛围。同时，针对重要领域开展适当的合规培训，以进一步助力全体员工强化合规意识与合规履职的能力。

（二）重点领域合规管理

搭建合规管理体系的同时，医院还应当加强重点领域的合规管理。根据医疗业务体系（诊疗行为合规）及经营管理体系（医院管理及领导决策合规）划分重点领域，业务体系的重点领域包括：医保基金、医疗质量安全管理、医疗纠纷预防与处置、医疗技术准入、临床试验等。经营管理体系的重点领域包括：招标采购、反商业贿赂、劳动用工、财务税收、环境保护、个人信息保护等。

在业务领域，如临床试验合规中，医院可以根据《药物临床试验质量管理规范》《医疗器械临床试验质量管理规范》等相关规定制定专项合规指南，明确临床机构（公立医院）作为研究者（单位）在试验各环节中的义务和责任，并为其与申办者、SMO、CRO的合作提供合规性指导。

在经营管理领域，随着医疗反腐行动持续高压，廉洁从业对于医疗机构及工作人员的重要性不言而喻。下述以廉洁从业为示例，针对医院如何加强重点领域的合规管理，提出参考建议。

1、明确并细化廉洁从业底线、红线

医院可以结合实际情况，明确并不断细化违反廉洁从业要求的行为及表现形式，明确处罚红线。例如：根据《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《药品集中采购监督管理办法》《医疗机构药品集中采购工作规范》等规定制定专项合规指南，制定廉洁从业底线清单，并根据合作交往对象不同分别与行业协会、CDMO、CSO、医药企业、患者等建立相关《交往准则》，以防止会议费用超标、邀请医务人员旅游、赠送医务人员高价礼品、“红包”或回扣等违规事项发生。

2、开展专题培训，强化廉洁从业意识

医院可以根据实际，制定学习培训计划，组织安排重点岗位工作人员进行重点学习，确保廉洁教育培训覆盖全部工作人员。同时，利用各类应用程序、网络等多种媒介形式，推送教育内容，广泛开展学习活动，如：网站首页置顶、院内电子屏滚动播放、显著位置张贴海报、组织院内和科室内线上线下学习等形式深入开展学习教育工作，进一步强化廉洁文化建设，推进廉洁从业要求全面落实，形成风清气正的医院内部文化氛围。

3、加强管控力度，消除腐败行为产生空间

腐败行为的“事前管控”“事中管控”相比“事后监管”更加有效。加强管控力度、扩大管控范围、丰富管控措施和手段，对于预防腐败风险十分关键。

具体方式可由医院结合实际自主决定，如：（1）加强医院信息公开，重点公开质量安全、价格、医疗费用、财务状况、绩效考核等信息。（2）严格按照国家有关药品、耗材集中采购的政策规定在医药集中采购平台采购所需的药品和耗材，优先采购、使用集中带量采购中选产品，并对使用情况进行监测。严禁医疗机构工作人员违反规定私自采购、销售、使用药品、医疗器械、医疗卫生材料。（3）针对重点岗位、重点人员、重点医疗行为、重点药品耗材等关键节点，进行监测预警，对医务人员药品耗材使用情况排名靠前且无正当理由的，根据行为性质，进行约谈、调岗、核减绩效或暂停执业。（4）通过网络预约、扫码预约、线下预约等多种形式有效提高医疗资源利用率，增加医疗资源信息的公开透明程度。

4、严肃违规问责

在现有医院管理体系中，鲜少存在内部主动调查机制，大多是在潜在的违法违规违纪行为存在舆论发酵甚至外部执法机关开始着手调查的情形下，医院内部才会迫于外界压力以及形象声誉考虑开始了解、问询并确认相关事实，纪检监察等部门往往也是接到举报线索后，才会启动调查、处置程序。

然而，合规调查是发现并遏制腐败行为最直接的途径。医院可以采取内部调查、聘请第三方机构评估、媒体监督等办法加大对本单位工作人员腐败行为的发现力度，并对查实的违规行为严肃处罚。根据情节严重程度、对照参照罚则，违反行政法规的，给予行政处分；违反党纪的，移交纪检监察机关依纪处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。