虽然PD-1/L1抑制剂已经称霸非小细胞肺癌一线治疗，但耐药问题仍然困扰着临床。因此，如何提高免疫疗法的疗效和耐药后的治疗是目前亟需解决的问题。上海肺科医院周彩存教授来和您解读免疫治疗一线耐药进展后免疫治疗的进展和未来研究发展方向。临床前研究发现白介素-1β (IL-1β) 引起的炎症反应和肿瘤的发生发展有直接关系,目前已经在中国启动的CANOPY-2研究。该研究探索新型抗癌药物-肿瘤炎症抑制剂canakinumab联合化疗治疗一线接受PD-1/PD-L1联合化疗进展的非小细胞肺癌患者的疗效和安全性。这项研究由周彩存教授牵头，目前国内有三家中心正在参与入组。
一、免疫治疗进展后的二线治疗：NCCN指南和CSCO指南暂无标准治疗方案
2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南和美国国立综合癌症网络（NCCN）指南中虽然都推荐ICI二线治疗无驱动基因的晚期NSCLC。但是对于一线使用了免疫治疗发生进展的这部分患者并没有标准的治疗方案，只能够选择化疗。可见，无驱动基因的晚期NSCLC患者如果在一线接受了免疫治疗联合化疗，那么其进展后的治疗选择将非常有限。
CSCO指南中，对于PS=0～2的驱动基因阴性晚期NSCLC的
二线治疗的推荐
那么，如果一线使用了PD-1联合或者不联合化疗进展后，我们是否只有选择化疗呢？现在对于一线免疫治疗进展后的治疗多项研究正在进行当中，并初见成效。免疫治疗与其他标准治疗方案（比如放疗、化疗、靶向治疗等）、或者其他作用机制的药物（比如表观遗传修饰剂等）进行联合治疗，是目前的主要治疗策略。不同靶点的ICI的联合也在相关临床研究中取得了一定的进展。
从作用机制上来看，放疗能够诱导肿瘤表面MHC-I类分子和PD-L1表达的上调、制造适当的新抗原、驱动多克隆T细胞应答、增加有益TILs（CD8+、CD4+）的比例及其效应活性；同时，当放疗与代谢抑制剂 （比如2DG, HIF-1a, or IDO inhibitor）联用，可以恢复T细胞的有氧代谢和mTOR信号通路，可促进Teff分化成熟。以上这些作用均可以增强抗PD -1/抗PD - L1的治疗效果。因此，ICI联合放疗的重要靶点主要在于促进免疫细胞活化、消除肿瘤微环境的免疫抑制状态、动员共刺激信号以支持肿瘤微环境中免疫细胞的效应，从而使得肿瘤更易被免疫系统识别和清除。帕博利珠单抗+SBRT（立体定向体部放疗）的后线联合研究PEMBRO-RT（n=72）显示，帕博利珠单抗联合SBRT较帕博利珠单抗单药治疗可显著延长晚期NSCLC患者的中位PFS（6.4个月vs 1.8个月；HR=0.55；P=0.04），提高患者ORR（41% vs 19%），但并不增加≥3级不良事件（AE）发生率（17% vs 22%）[1]。Ⅱ期ETOP NICOLAS研究（n=49）则在不可切除的局部晚期NSCLC患者中评估了纳武利尤单抗+同步放化疗的安全性，中位随访6.6个月的初步结果显示纳武利尤单抗+同步放化疗安全性良好，患者最常见的AE为疲劳和贫血，放疗后的3个月随访期内无≥3级放射性肺炎发生 [2]。所以，ICI联合放疗是患者耐受良好、可以扩大ICI抗肿瘤治疗疗效的策略，具有临床应用前景。
首先，靶向治疗可以通过增强肿瘤抗原性和诱导T细胞激活、运输及浸润肿瘤微环境等方式增强抗肿瘤免疫反应。其次，抗血管生成药物与免疫治疗具有协同作用。血管内皮生长因子（VEGF）与MDSC的生成和调节相关。VEGF可能会导致肿瘤微环境免疫抑制，比如降低淋巴细胞和T细胞的免疫功能、促进T-reg增殖和分化、促进MDSC扩增、抑制DC前体细胞成熟（下调T 细胞启动）等。相应地，抗血管生成药物可以通过减少MDSC生成、逆转肿瘤诱导的免疫抑制[3]。Atezolizumab是一种抗PD-L1阻滞剂，可以通过阻断PD-L1与其受体PD-1和B7.1的结合、从而恢复肿瘤的特异性免疫活性。另一方面，贝伐珠单抗是抗VEGF抗体，可以抗血管生成，同时调节免疫活性，促进T细胞的启动和活化、甚至浸润至肿瘤病灶内，以此协助建立免疫许可的肿瘤微环境。因此，二者的联合能够多方面激活免疫活性、抑制肿瘤生长。IMpower 150研究纳入了初诊的非鳞NSCLC患者，随机分配接受Atezolizumab联合贝伐珠单抗、化疗 （ABCP组），或者贝伐珠单抗联合化疗（BCP组）。结果显示，对于无EGFR/ALK突变的NSCLC患者，ABCP比BCP方案更能显著提高总生存期(OS)，19.2个月 vs 14.7个月；HR=0.78；P=0.02；ABCP组的ORR也显著优于BCP组（63.5% vs 48.0%）[4]。该研究提示，在化疗的基础上联合Atezolizumab和贝伐珠单抗，可以延长患者的生存，是另一种可供选择的新型治疗方案。
其原理主要基于多种ICI不同的作用机制，CheckMate 227 Part 1a 研究首次证实双免疫联合治疗——纳武利尤单抗联合低剂量Ipilimumab对比纳武利尤单抗单药可进一步延长NSCLC患者的OS，且PD-L1表达情况不影响生存获益，对于PD-L1表达阳性（≥1%）的患者，中位OS为17.1个月 vs 14.9个月（HR=0.79）；对于PD-L1表达阴性（＜1%）的患者，中位OS为17.2个月 vs 12.2个月（HR=0.62）。但是，多种ICI的联合作用也会导致更多的不良反应，从而影响治疗的进行，武利尤单抗联合Ipilimumab组因3～4级AE导致中止治疗的发生率为12%，而纳武利尤单抗为7%[5]。
三、NSCLC免疫治疗进展后的未来研究方向：个体化免疫治疗策略、肿瘤炎症反应抑制剂的开发
2011年，Hanahan教授发表的关于肿瘤十大特征的综述中 [6]，免疫逃逸（avoiding immune destruction）在当时被认为是一种新的标志性特征，也是肿瘤发生发展的重要机制之一。相应地，重塑并激活肿瘤微环境的免疫作用，能够增强免疫细胞杀死肿瘤细胞的作用机制，这也是目前PD-1/L1以及CTLA4抑制剂的作用基础。
此外，肿瘤微环境中的肿瘤促炎症反应（Tumor promoting inflammation）也是其重要特征之一。肿瘤微环境中的炎症反应，能够促使免疫抑制性细胞的蓄积（包括调节性T细胞、髓源性抑制细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等）。在炎症介质的刺激下， 肿瘤细胞可维持其自身的生长、侵袭和迁移，并通过释放各种炎症因子、趋化因子募集炎症细胞。另一方面，肿瘤微环境通过介导复杂的通路，如活化 NF-κB、STAT3 等细胞信号通路，能够诱导多种促炎细胞因子、趋化因子和血管生成因子的表达， 促进血管生成及肿瘤的生长、侵袭和转移，加速肿瘤的发展进程。肿瘤微环境中存在大量的炎症细胞因子，不仅可以引起血管扩张，募集炎性细胞到肿瘤部位，放大炎症效应，还可促进肿瘤细胞生长和转移，刺激血管、淋巴管生成。由此可见，肿瘤炎症反应和炎症因子在肿瘤的发生、发展、进展和侵袭中起着举足轻重的作用。但是，可惜的是，目前针对肿瘤炎症反应的抑制剂研究还比较少。
通过结合肿瘤免疫微环境的构成特点，研究者研发了针对肿瘤细胞新抗原产生及递呈、T细胞活化、局部抑制性微环境解除的药物，如溶瘤病毒、肿瘤疫苗、过继性免疫细胞治疗等基于个体化免疫微环境特征的免疫治疗。这些都将是免疫治疗领域非常值得探索和发展的方向。考虑到个体化治疗的高成本，除了针对免疫微环境构成特点的个体化免疫治疗策略之外，是否能够针对主要免疫微环境成分探索相应的耐药后治疗方案呢？通过了解ICI的耐药机制，我们知道IL-1β 抑制剂能够通过靶向抑制肿瘤相关炎症反应，减少免疫抑制、促进抗肿瘤活性。
Canakinumab是一种全人源化IgGκ单克隆抗体，同时是一种选择性IL-1β 抑制剂，对IL-1β具有高亲和力和特异性，可靶向抑制肿瘤相关炎症反应并减少免疫抑制，是新型抑制肿瘤炎性反应抑制剂（TPI）。2017年发表在《柳叶刀》（Lancet）的大型Ⅲ期CANTOS研究显示，在使用300mg Canakinumab治疗的患者中，肺癌死亡率降低了77%（HR 0.23 [95% CI: 0.10-0.54]），肺癌发生率降低了67%（HR 0.33 [95% CI: 0.18-0.59]）[7]。CANTOS是第一个Ⅲ期临床试验支持了抑制IL-1β影响癌症的发生率和死亡率临床前模型的长期建立的假设。
四、CANOPY-2研究：Canakinumab治疗既往免疫抑制剂治疗耐药后的NSCLC患者
基于CANTOS研究结果，一系列关于Canakinumab治疗NSCLC的研究——CANOPY研究相继开展，该研究跨越肺癌的多个疾病分期、和多线治疗应用。CANOPY-2研究便是针对接受过ICI治疗出现耐药的NSCLC患者，评估Canakinumab的疗效和安全性的研究。
评价Canakinumab联合多西他赛对比安慰剂联合多西他赛，在既往接受PD-1/L1抑制剂和铂类化疗的成人 NSCLC 患者中的有效性和安全性。
CANOPY-2研究主要招募无 EGFR 致敏突变和 ALK 重排、既往接受过铂类药物化疗和 PD-1/L1 抑制剂联合或序贯治疗的ⅢB/Ⅳ 期NSCLC患者。并且，研究对PD-1/L1 表达量不进行选择。
与CANOPY-1研究相似，CANOPY-2研究也包括两个部分。第1部分是开放标签、剂量确认的安全性导入部分，计划入组9例患者，用以确定Ⅲ期研究中Canakinumab方案的安全性。首要研究终点是治疗开始 42 天内剂量限制性毒性的发生率。
第2部分是Ⅲ期随机双盲临床研究。该研究在中国计划纳入226例患者，按1:1随机接受Canakinumab或者安慰剂、联合多西他赛的治疗。患者需接受4个周期的治疗，直至疾病进展（PD）。主要研究终点为OS，次要研究终点为总缓解率（ORR）、缓解持续时间（DOR）、疾病控制率（DCR）、至疾病缓解时间、安全性、患者报告结局、药物动力学以及免疫原性。
附录：本实验目前在中国多个中心正在入组非小细胞肺癌晚期二线患者（信息来自CFDA“药物临床试验登记与公示平台”），有意向的医生、患者及家属可以联系如下参研单位：
Reference:
1.Theelen W, H.Peulen@Nki.Nl NF, Lalezari F et al. Randomized phase II study of pembrolizumab after stereotactic body radiotherapy (SBRT) versus pembrolizumab alone in patients with advanced non-small cell lung cancer: The PEMBRO-RT study. JCO 2018; 36(15_suppl):9023–9023.
2.Peters S, De Ruysscher D, Dafni U et al. Safety evaluation of nivolumab added concurrently to radiotherapy in a standard first line chemo-RT regimen in unresectable locally advanced NSCLC: The ETOP NICOLAS phase II trial. JCO 2018; 36(15_suppl):8510–8510.
3.Sharma P, Allison JP. Immune Checkpoint Targeting in Cancer Therapy: Toward Combination Strategies with Curative Potential. Cell 2015; 161(2):205–214.
4.Socinski MA, Jotte RM, Cappuzzo F et al. Atezolizumab for First-Line Treatment of Metastatic Nonsquamous NSCLC. New England Journal of Medicine 2018; 378(24):2288–2301
5.Topalian SL, Taube JM, Anders RA, Pardoll DM. Mechanism-driven biomarkers to guide immune checkpoint blockade in cancer therapy. Nat Rev Cancer 2016; 16(5):275–287.
6.Langer CJ, Gadgeel SM, Borghaei H et al. Carboplatin and pemetrexed with or without pembrolizumab for advanced, non-squamous non-small-cell lung cancer: a randomised, phase 2 cohort of the open-label KEYNOTE-021 study. The Lancet Oncology 2016; 17(11):1497–1508.
7.Borghaei H, Langer CJ, Gadgeel S et al. 24-Month Overall Survival from KEYNOTE-021 Cohort G: Pemetrexed and Carboplatin with or without Pembrolizumab as First-Line Therapy for Advanced Nonsquamous Non-Small Cell Lung Cancer. J Thorac Oncol 2019; 14(1):124–129.
