医疗差错是医疗领域发病和死亡的主要原因，同时也大大增加了医疗成本。放射科医生在病人的诊疗中起着不可或缺的作用，鉴于放射科每年都判读数百万份的检查，可能因此导致诊断错误。诊断错误分为“漏诊”和“误诊”，“漏诊”是指主要或关键的影像征象没有被观察到；“误诊”是指影像表现判读错误导致诊断错误。本文中，作者对医学诊断，尤其是放射诊断中出现上述错误的认知原因进行了详细描述。固有的偏倚会影响诊断，放射医师认识自身在阅片时的认知过程有助于提高自身对固有偏倚的认识。作者回顾了会影响临床决策的常见偏倚以及能消除或减少可能会发生的误诊的策略。同时，作者还回顾了为减少认知偏差而使用的系统性层级过程，以及在日常工作/生活中为减少认知偏差而使用的改变自身的方法。

教学要点

• 1959年，放射医生首次意识到放射诊断错误率高(5)，Garland的研究显示，回顾既往阳性结果的胸片报告，发现其诊断错误率为32%，如果将阴性结果的报告也纳入，平均每日错误率为3% ~4%；随后的研究表明，尽管经过了数十年的干预，放射诊断错误率仍居高不下。

• 作出复杂的决策时需要1型和2型思维模式相结合。放射科医生必须承认，当他/她在结合上述两种思维模式进行思考并书写诊断报告时，容易受到由1型思维模式产生的认知偏倚的影响。

• 一项针对放射诊断错误分类的研究显示，22%的错误与阅片满意有关，仅次于诊断放射学中最常见的认知偏倚-误诊或漏诊。

• 系统因素常常导致认知偏倚，但元认知训练和认知强迫策略可以帮助个人克服认知偏倚。

• 影响认知过程的系统性的差错来源可以通过制度措施来解决，包括在影像判读过程中减少不必要的干扰，通过同行审核程序为放射医师提供诊断反馈，同时为放射医师提供质量改进和放射—病理对照结果。

医学上的差错可以分为：诊断差错、治疗差错、预防差错和其他差错(如沟通不良、设备故障和其他系统故障)。(1)在放射领域,大多数医疗差错分为诊断差错和其他差错(3)，诊断差错被定义为导致诊断错误、诊断延误或者诊断遗漏的差错(3)。在针对放射科医生医疗事故的诉讼中，大约有75%的诉讼与诊断差错有关(3)，而在全部的医疗事故诉讼中，有38%的经济赔偿与诊断差错有关(4)。

1959年放射医生首次意识到诊断错误发生率高(5)，Garland的论文回顾分析了既往的影像报告，结果显示胸片阳性诊断结果的错误率为32%，如果纳入阴性报告共同分析，平均每日错误率为3%-4%；随后的研究表明，尽管经过了数十年的干预，放射诊断错误率仍居高不下(5– 7)，其中漏诊占了30%，误诊占了2%，这还不包括假阳性的疾病诊断 (5)。本文阐述了导致诊断差错的认知偏倚，帮助放射科医生认识到错误并从中吸取教训。

启发式思维（启发法）,也称为1型思维，或快速型思维，表现的是大脑凭直觉思考并做出行动的能力(9)。1型思维需要个体连续不断地工作（8-10）(表1)，此时人类能有意识地察觉到的信息不足感官所处理的1%（每秒大约有4000亿比特的信息）。有经验的放射科医师可能可以依靠大量的启发式思维作出诊断，而不用进行太多有意识的深思熟虑，但是，启发式思维可能会因偏倚（固有的差错）而导致出现错误(12)。

与1型思维相比，2型思维是一种分析性的、缓慢的、深思熟虑的、费力的思维决策方法(9,10)。当情况变得复杂时，2型思维会替代1型思维，与1型思维相比，2型思维更有助于放射科医生做出正确的诊断(9,10)。

例如，一名第一年的住院医生可能会仔细判读腹部CT片，并有意识地考虑到检查列表中的每个结构(肺底、肝、脾等)。这样的阅片(使用2型思维)可能需要花费45分钟到1小时。相比之下，一名第四年住院医师在值夜班时，因为对这些结构了然于心，可能只需要5分钟即可完成相同的检查，这在很大程度使用的是1型思维。即使在2型思维占了上风时，四年级的住院医师仍然会受到1型思维的影响，这其中就包括启发式思维和认知偏倚。

制定复杂的决策需要1型和2型思维的相结合(10)。放射科医生必须承认，当他/她在结合上述两种思维模式进行思考并书写诊断报告时，容易受到1型思维模式的影响而产生认知偏倚（图1）。

图1. 图中显示了在影像阅片过程的每一步中所使用的思维类型，从图像解释到放射学报告的形成。理解一个人如何思考一个案例，可以帮助放射科医生了解到他/她可能会如何进行错误的思考。Dx = 诊断

启发和偏倚都是行为决策理论的概念，它可以解释诊断推理和判断过程中的错误。当放射科医生使用1型思维的时候，会依靠直觉快速做出决策，使自己陷入认知偏倚。许多偏倚可能是源于使用“启发式思维”而导致的错误推理。自从最初对启发式思维的解释发表了之后，已经认定了至少30种会影响人们判断的偏倚(13)。

个体可以评估他/她自身的思维过程，这被称为元认知。元认知提供了克服偏倚的机会。在1979年，元认知由Flavell(14)第一次提出，被描述为“思考如何思考”(15)。这个多因素的过程涉及到：(a)认识到记忆的局限性，(b)决策时要多角度看问题，(c)能够自我质询，(d)选择策略以防止认知错误(15)。许多用来避免偏倚的策略也被称为认知强迫策略，是用于确保作出无偏倚决策所使用的心理工具。

本文描述了10个最常见的影响放射诊断决策的偏倚(表2)，并对其进行举例说明。此外，本文还将讨论认知强迫和元认知策略，用以避免偏倚发生，并为放射科医师列出书写报告前所需要考虑到的问题汇总。

锚定偏倚是指医师坚持自己的初步诊断，尽管随后出现了更多（与初诊）相悖的信息，医师也不愿更改诊断(3,13,16,17)。疾病早期呈现的诊断信息往往在诊断过程中被不适当的增加了权重(16)。尽管新出现的信息与之相互冲突，往往也不能改变初步诊断，过去这也被称为保守主义。这种偏倚会延误作出正确的诊断，在与确认性偏倚(下一节讨论)结合时尤其有害(图2)(13)。

锚定偏倚的根源在于锚定效应，往往是因为做决策时受最初呈现的信息的过度影响(18)。例如,如果一组受试者被问及金门大桥是比2500m长还是短后，再被要求估计桥的确切长度时，受试者的回答通常将集中2500m左右，不管2500米的数值是不是一个精确测量后数值(18)。

克服锚定偏倚的策略—在详细回顾待诊患者的相关临床资料之前，应避免先做出诊断 (13)。放射科医生应该意识到在早期诊断往往有锚定的倾向(13)，并且应当不断地试图质疑最初的诊断(3,16,17)。如患者临床病程或其他信息与最初诊断不符时，应试图重新做出诊断(13)。

要问自己的问题—这还可以是什么?我忘了考虑什么?

证实性偏倚是指人们会积极搜索证据来确认某一个特定的诊断，而不是寻找证据对鉴别诊断进行有效检测(13,16,19)。这种偏倚包括不断要求进行更多的检查来增加诊断的信心，即使新的数据不会改变原有的诊断(13)。证实性偏倚也可导致诊断延误，不合理地使用医疗资源，或进行可能并不必要的侵入性检查。(图2c)。这种偏倚会影响临床决策(13)，因为重新确认或否定一个诊断会对意见提供者产生心理上的影响(13,19)。

证实性偏倚的策略—在诊断时，应该不断地反复检查证据，特别需要注意那些支持其他可能的诊断证据(19)，以避免发生证实性偏倚。与避免锚定偏倚的方法类似，放射科医生应该意识到有证实性偏倚的倾向(13)，并积极寻找证据来质疑最初的诊断。在这过程中不要受到伪诊断效应的影响。伪诊断效应通常发生在使用没有统计学意义的诊断信息来支持诊断时(13)。

此外，放射科医师还应意识到撤回最初诊断时会有心理上的影响，如果临床病程不符合初步诊断时，他/她不应该因为心理上的原因而去拒绝其他可能的诊断（19）。

要问自己的问题—临床资料的哪些方面不符合初始诊断?这是否支持其他备选的诊断?

可得性偏倚是指人们总是依据容易想到的例子来判断某一事件的可能性(3、13、16、17、19)。正如在公元前85年《修辞学》中所写的，“醒目和新意在头脑中停留的时间更长”。

可得性偏倚可能导致医师对一段时间未见过的病例敏感性降低，而对最近看到的病例的敏感性增加(图3)(13)。对于漏诊病例也是如此，通俗地说，就是“一遭被蛇咬”(3,13,16,17,20)。可得性偏倚会对医生估计疾病流行率产生不当影响(13)。相反，非可得性偏倚描述的是因为医师近期未见过某些诊断，如罕见病(口语称为“斑马”)，所以在诊断时就不会考虑到，因此也不会诊断出来(13)。

克服可得性偏倚的策略—有条件时，阅片医师应将他或她自身观察到的该病发生率与疾病基础发病率的客观数据联系起来(3,13)。放射医师应该意识到有发生可得性偏倚的倾向(3,13)，并且在作出最近遇见的疾病诊断或是曾经让人印象深刻的诊断之前，总要提出一个鉴别诊断。

要问自己的问题—我经常或最近看到哪些病例可能会影响我本次阅片?

图3. 可得性偏倚。患者，女性，6岁，腹痛、低热10天。(a)盆腔矢状面超声(US)图像显示盆腔内可见非均质回声病变，内见线样回声(长箭所示)、强回声灶。阅片的放射医师最近刚刚做了一个关于畸胎瘤影像学特征的讲座，遂诊断病灶为畸胎瘤。患者发热，白细胞计数增加，腹痛持续不缓解。(b)轴位增强盆腔CT图像显示了一个环形强化的病灶（箭头所示），内见空气(*)，病灶与阑尾(长箭所示)相连。病人最终诊断为阑尾炎破裂伴盆腔脓肿形成。

报告一致也被称为一致性偏倚，是指（书写报告时）延续既往报告 (图4a-4d)中所下诊断的倾向，不管既往的报告是同事的还是自己的书写(4、6、17、19)。正如任何医学专业一样，同事的观点会对放射科医生的医疗诊断产生不当影响(17)。Kim 和 Mansfield(6)回顾分析了656例延误诊断的放射学检查报告，结果显示报告满意是诊断错误的第五大常见原因，有6%的放射诊断差错与这种偏倚有关。然而，另外也有5%的错误是由于阅片医师没有充分回顾先前的检查而产生的(6);已经证明在89%的检查中，回顾先前的检查可以获取有价值的诊断信息 (21)。放射科医生不能为了减少报告一致这种偏倚就否认既往检查的优点。

克服报告一致的策略—在放射学中，回顾既往相关的影像学检查资料及报告被认为是诊疗的常规(4,22)。因此，放射医师该如何限制这种偏倚呢?你应该在回顾同事先前的报告之前，先对本次检查进行判读并得出初步诊断印象(17,19)。之后，如果既往的影像报告与你的初步诊断不符，则应该考虑其他可能的诊断。

要问自己的问题—如果既往的检查由我自己来判读，或者我没有看过既往的诊断，我会如何下诊断？

图4.  报告一致。患者，65岁，女性，双侧乳腺肿瘤切除史，随后因肿瘤复发行左乳房切除术，现行右侧乳腺钼靶检查，预行乳房肿瘤切除术。病人否认有明显肿块、疼痛或乳头溢液。(a)右内外斜位(MLO)乳房钼靶检查显示肿瘤切除区域见密度增高区 (长箭所示)。(b, c)既往2年的右内外斜位(MLO)乳房钼靶检查均显示该（区域）密度增高，报告认为该区域为瘢痕， BI-RADS 2级。(d)更久之前的右内外斜位(MLO)乳房钼靶检查显示了该处最初的肿瘤切除瘢痕表现，这有助于确认最近的钼靶检查（a）乳腺肿瘤切除术区有新增的不对称改变。(e)反放射状超声扫描图像显示乳腺内见一个伴有声影的肿块，临床查体可触及 (长箭所示)。病理分析证实为乳腺癌复发。

框定偏倚，或框架效应偏倚，指的是因临床信息呈现方式的不同，而依据相同的信息得出不同诊断结论的现象(3,16,17,19)。放射科医生通常在临床病史有限的情况下判读影像检查结果（如，提示:胸痛），并且容易受到其他临床医生书写患者临床病史方式的影响(图5)(3)。虽然已证实临床资料可以在不损失特异性的情况下提高诊断敏感性(22)；然而，放射检查申请单所提供的病史已被证明是不完整的、不充分的，甚至是不正确的、具有误导性的(22-25)。

克服框定偏倚的策略——放射科医生应打破疾病的临床系统框架，并考虑疾病可能源于其他不同的器官系统或病因(19)。例如，一个心脏病医师可能不会考虑非心脏原因所致的胸痛(如，肋骨骨折)。放射科医师判读影像检查时不受临床专科背景限制，而临床专科医生可能受专业背景限制考虑到的鉴别诊断有限(19)。实际工作中，建议放射医师在仔细回顾患者临床病史前先进行阅片，而不去看临床病史或临床需求 (3,17)。如果所提供的病史对诊断结果有较大的影响，则必须考虑去仔细回顾患者的电子病历，以获得更完整、更准确的临床资料(3)。

要问自己的问题—如果我有不同的临床病史，我还会做这个诊断吗?

归因偏倚见于患者存在某些特征性的或刻板的征象时(19)。在放射学中，这些刻板的印象通常是从所提供的临床病史中获得的(图5)。放射科医生经常接触不到病人最初的临床表现，与其他内科医生的诊断相比，这使放射科医生的诊断更少受到病人的刻板印象影响。然而，放射医师仍然会受制于归因偏倚，受到所提供的病人信息的影响，比如年龄、姓名、性别和种族(19)。

患者的种族或原籍国别在诊断方面可以起到关键作用。例如，当需要考虑某些国家或人群所特有的罕见遗传病或传染病时，这些信息是有价值的。然而，如前所述，临床提供的病史是有限的，并且可能出现错误(23-26)，这可能会误导放射科医生而作出错误的诊断(19)。

克服归因偏倚的策略——在诊断时，应意识到患者的信息会影响疾病诊断的概率(19)。其他用于克服这种偏倚的方法与克服框定偏倚的方法相似；放射科医生应该考虑先在不看所提供的患者信息的情况下阅片，然后再回顾所提供的病史。如果所提供的病史对诊断有较大的影响，则应回顾患者的电子病历，以获得更完整、更准确的临床资料。

要问自己的问题——如果我不知道病人的个人信息，我会怀疑这个诊断吗?

阅片满意是指医师在发现首个异常表现后，会对其他异常征象警觉性下降或遗漏其他的异常征象(图6)(3,6,13,16,19)。这是一种困扰放射医师的偏倚。一项对放射诊断错误分类的研究显示22%的诊断差错与查阅满意相关，比例仅次于误诊断或漏诊，使其成为放射诊断学中最常见的认知偏倚(6)。

放射科医生一般会根据（临床医师）所询问的临床问题来书写报告，但放射医师的作用应是做出综合性的诊断(19)。例如，要求检查经外周静脉置入中央静脉导管（PICC）的位置，这似乎是一个简单的检查，主要是询问导管头端是否处于适当的位置。但仅回答这个临床问题就会忽略其他可能存在的征象，如肺结节。

研究表明，当胸片上存在人为因素造成的次要征象时，会降低放射医师发现主要征象的敏感度(27)。即使在没有引入偏倚的情况下，胸片上的肺癌也经常被遗漏(28,29)。

克服查阅满意的策略——放射科医师可以使用系统性的检查方法来确保可以观察到所有相关的征象，尤其是一些常见的漏诊(3,6,19)。在完成初步阅片并明确首个征象或回答了临床问题之后，应进行二次阅片(3,13)。在阅片过程中，要注意相关诊断和常见诊断组合(3)。

要问自己的问题——我是否坚持进行了初次和二次阅片?

图6. 阅片满意伴过早终止。患者，男性，17岁，不明原因发热。（a）轴位胸部CT平扫显示右肺上叶后段炎症，开始抗生素治疗，但仍持续发热。进一步分析所涉及图像部位。(b)轴位CT平扫（骨窗）显示肋骨皮质虫蚀样破坏（长箭）。诊断为结核伴肋骨受累。本例中，继发的肋骨征象在明确了肺部病变后被遗漏了。此外，最初诊断也并未考虑肺结核，虽然在肺部病变中，本应该将其作为鉴别诊断之一。

过早终止是指初步阅片阶段，往往会有接受初步诊断为最终诊断的倾向(3、13、16、30)。这是临床医学中最常见的认知差错类型(31)。过早终止可能是由于省事或“思想的懒惰”，特别常见于个体疲劳时(13)。有人曾说过“提出诊断时，就是思维终止时”(16)。这种偏倚可以糅合在阅片满意和报告一致(图6)里。

避免过早终止诊断的策略——为避免这个偏倚，放射科医生最初就应该放宽鉴别诊断的范围（3），然后经深思熟虑后，缩小可能的诊断范围。在诊断工作中，医生应该思路开阔，如果诊断不明确，在条件允许的情况，医生须考虑通过病理证实（3,13）。

要问自己的问题——我是否已经获取到足够的信息来作出最终诊断了？

易忽略的盲区，也称之为滚动差错或视野狭隘，是指征象在显而易见的位置但被忽略的情况。这些征象被忽略是因为病变的位置（例如，位于所获取到图像的最后几层或位于视野的外周）或是因为其本身意想不到的特征（图7）(6,32)。研究表明，在放射诊断中，这是第四常见的诊断差错原因，这其中的7%是病变位于图像的外周导致的(6)。

一项研究证实了视野狭隘对放射科医生的显著影响：一个卡通猩猩的图案被插入到胸部CT的肺野内，但在那些被要求寻找肺结节的医师中，有83%未发现这个 (图案32)。

克服盲区的策略——放射科医生应该知道他/她的盲点，建立一个能观察到容易出现盲区部位的阅片方式，包括图像的外周，图像最初和最后的层面以及定位像(6)。医生应该反复回看并看大图，因为有一些.意想不到的征象可能不在常规的检查区域。

要问自己的问题——我记得检查我的盲点了吗?

图7. 易忽略的盲区和后见偏倚。儿童急诊，跛行，否认外伤。（a,b）正位和右侧前腿蛙状位（b），放射科医生提示骨盆及右侧髋部正常。(c,d)轴位(c)和冠状位(d)CT平扫见盆腔内可见铅笔异物影（长箭），源于自伤。这个征象超出了常规的阅片范围，在平片中即为易忽略盲区。进行CT阅片的放射医生难以相信在初诊时这种表现会被遗漏，这就是后见偏倚的例子。

后见偏倚广泛存在于所有医学专业中，表现为在诊断明确的情况下，医生在回顾病例时会弱化初诊时遇到的困难（3，13，16，19），这种情形尤其常见于病例讨论或死亡讨论时。这种偏倚也被称为“我早就知道是这样”(3,13)，回顾性偏倚，或是“他/她怎么会漏掉（如此明显的）问题？”因为其具有回顾性的特点，因此不同于前文所述的各类偏倚(图7)(13,19)。

后见偏差会妨碍人们对以往事件的真实评价，扭曲对之前诊断的评估，低估之前下诊断时的困难(13,16)。这种偏差和自利偏差有关，自利偏差是指个体更倾向采用自己认为正确的诊断，低估自身的错误。

克服后见偏差的策略——这种偏倚很难克服，但认识这种偏倚十分重要。后见偏倚会造成一种假象，即一种部分放射科医生比其他同事更聪明(19)，而且会给学员树立一些不切实际的期望，从而影响学员学习(16,19)。在回顾分析阅片报告时，放射科医生不应该失去信心，也不应该变得过于自负(13)。放射科医生在对同事诊断报告作出判断之前，应尝试理解同事的观点。

要问自己的问题——我如何得出和那个诊断错误的放射医生相同的结论？

在临床诊断中，有大量认知上的、系统性的策略用以减少偏倚(33)。在这部分内容中，我们重点关注用以克服认知偏倚的一些策略。此外，除了先前提到的认知强迫策略外，元认知也是一种用来克服认知偏倚的机制(34)。减少认知诊断错误的系统性策略包括减少干扰，参加质控会议，为临床诊断提供反馈，回顾放射-病理相关性以建立基础发病率信息。

系统性因素常导致认知偏倚，但在个体水平上，通过训练元认知及认知强制策略常可用来克服认知偏倚。制定医学诊断是一个复杂的过程，需要结合1类思考模式和2类思考模式(35)。元认知的第一步就是明确个体是在应用1类思考模式还是在应用2类思考模式，并且意识到1类思考模式易使个体产生认知偏倚(36,37)。关于偏倚的元认知训练包括反省思维及自我质询，可用来判断个体现在的思维过程中最容易受哪种偏倚影响(36,37)。 

一旦发现了认知偏倚，通过认知偏倚或认知强制策略（表3）可阻止偏倚错误发生(12)。例如，阅片满意的认知强制策略是，一旦发现首个征象后，就开始第二次阅片(12)。此外，如果放射科医生通过自我质询意识到他/她是因最近接触过的病例才做出罕见诊断时，那么他/她可以采用相关策略来积极来避免这种偏倚，如列举其他更有可能的诊断。

系统流程可以在多个方面造成认知偏倚。本文接下来的部分将分别阐述认知过程中系统性影响的挑战和解决方法。

工作环境干扰——打扰和打断是医疗工作环境中差错常见的原因(38)。放射科医生经常任务繁多，不但需要阅片，还需要兼顾非阅片工作，如咨询、设定扫描方案、回电话及信件。研究发现，这些任务占日常工作量的37%(39)。当班医师尤其容易受到大量非阅片工作的干扰；高峰时期，平均每份报告会被打断2.5次 (40)。

住院医师撰写初步报告时，电话频次与报告中差错数目呈正相关(41)。事实证明中途（插入其他事情）打断会干扰人的认知过程，并且会造成人们关于原任务的记忆减退(38)。因此，中途打断可以导致所有类型的认知偏倚，尤其见于阅片满意和过早终止。为减少工作过程中的干扰，可行的策略比如聘请专人处理这些非阅片工作，这样就可以有效减少干扰，增加阅片时间(42)。

质量控制及同行审核——在放射科培训期间，关注的是诊断的准确性，尽管放射诊断很少“非黑即白”（例如正常或异常），而是经常需要做出进一步的综合诊断(43)。即使是经过训练的专业人士，在诊断报告上也有明显的阅片者间、阅片者内变异44)，研究表明，差异率分别为26%和32%(45)。理解、接受及原谅个体的认知差错是识别和改正认知偏倚的必要环节。

建立一个良性的同行审核机制，对改正认知偏倚是很有必要的(3,46)。同行审核营造的氛围应该是发现错误是以指导为目的，而非以惩罚为目的(46)。支持消除认知偏倚并确保后见偏倚不会影响回顾性分析。在同行审核的过程中，承认顶撞及错误是很重要的，除了讨论漏诊，积极的分享和讨论正确的回馈，有助于营造积极的环境来分析临床决策。

放射-病理对照——乳腺影像中，常规的放射-病理对照是当今诊疗的标准。进行放射诊断与病理检查对照，对所有涉及到的认知训练均有潜在的积极作用。放射-病理对照可以给放射科医师有关疾病发现率、阳性预测值和异常判读率的准确反馈 (3,47)。放射-病理对照可以使放射医师了解疾病的基础发病率从而有助于医师意识到可得性偏倚并预防。

偏倚在很大程度上会影响放射医师的诊断，导致医疗差错、造成患者预后不佳。因为启发式思维是人类信息处理过程中不可分割的一部分，所以个体在整个认知过程中能意识到自身是如何进行思考并作出决策是非常重要的。了解启发式思维模式及个人容易受到认知偏差的影响并不能杜绝认知偏差的潜在影响，但它可以帮助放射科医生识别出何时可能犯错。

认知强迫策略和元认知在诊断过程中可以中断和减少认知偏倚的影响，降低诊断差错率。造成差错的系统性原因会影响认知过程，需要通过医疗机构的相关措施加以解决，相关措施包括在阅片时减少不必要的干扰，通过同行审核系统向放射医师提供反馈，改善质控制，并进行放射-病理对照。医师意识到个体的判断是有局限性的可使自身在阅片过程中更加深思熟虑，并能提高自身的诊断水平。

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