局部解剖学——胸部（下纵隔）（微信文章未删减版）

纵隔——下纵隔

下纵隔分为前纵隔、中纵隔和后纵隔3部。

（一）前纵隔

前纵隔内有胸腺（或胸腺剩件）下部、纵隔前淋巴结和疏松结缔组织。由于两侧胸膜接近，故前纵隔较狭窄。

（二）中纵隔

中纵隔内有心包、心、出入心的大血管根部、膈神经和心包膈血管等。

1.心包 心包分为纤维心包和浆膜心包。

浆膜心包的壁层衬于纤维心包的内面，并与纤维心包愈着，脏层紧贴于心和出入心的大血管根部的表面。浆膜心包的脏壁两层在大血管根部反折移行，围成心包腔。

往期推荐

心包与心包窦

（1）位置和毗邻：心包占据中纵隔。

心包前壁隔胸膜和肺与胸骨和第2~6肋软骨相对，在胸膜围成的心包区直接与胸骨体下半部和左侧第4~6肋软骨相邻，因此常在左剑肋角做心包穿刺，以免损伤胸膜和肺。

心包后方有主支气管食管、胸主动脉、奇静脉和半奇静脉等；

两侧为纵隔胸膜，膈神经和心包膈血管下行于心包与纵隔胸膜之间；

上方有上腔静脉、主动脉弓和肺动脉。心包下壁与膈中心腱愈着。

（2）心包腔：心包腔含有少量浆液，心包积液时可压迫心。浆膜心包的壁、脏两层反折处的间隙称心包窦。位于升主动脉、肺动脉与上腔静脉、左心房前壁之间的间隙称心包横窦，可通过一手指。心和大血管手术时，可在心包横窦处钳夹升主动脉和肺动脉，以暂时阻断血流。位于左肺静脉、右肺静脉、下腔静脉、左心房后壁和心包后壁之间的间隙称心包斜窦。位于心包前壁与下壁反折处的间隙称心包前下窦，深1-2cm，是心包腔的最低部位，心包积液首先积聚于此。

（3）血管、淋巴引流和神经：心包的动脉来自心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等；静脉与动脉伴行，注入胸廓内静脉、奇静脉和半奇静脉等。心包的淋巴管注入纵隔前淋巴结、纵隔后淋巴结和膈上淋巴结。神经来自膈神经、肋间神经、左喉返神经、心丛、肺丛和食管丛等。

2.心 呈圆锥形，前后略扁。心底朝向右后上方，与上腔静脉、下腔静脉和左、右肺静脉相连。心尖朝向左前下方，圆钝游离，体表投影位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧1 ~ 2cm。心表面借冠状沟、前室间沟、后室间沟、房间沟分为左心房、右心房、左心室和右心室。

微课视频心的外形

（1）位置和毗邻：心周围裹以心包，前方对向胸骨体和第2 ~6肋软骨，后方平第5-8胸椎。约2/3位于身体正中矢状面的左侧，1/3位于右侧。心脏的位置常受呼吸、体型和姿势等因素的影响而改变。心的毗邻关系大致与心包相同。临床上常在胸骨左缘第4肋间隙作心内注射，以免损伤胸膜和肺。

心的体表投影用四点的连线表示：

左上点在左第2肋软骨下缘距胸骨侧缘约1.2cm，

右上点在右第3肋软骨下缘距胸骨侧缘lcm，

左下点在左侧第5肋间隙距前正中线7 ~9cm，

右下点在右第6胸肋关节处。

左、右上点的连线为心上界，左、右下点的连线为心下界，左上、左下点间向左微凸的弧形线为心左界，右上、右下点间向右微凸的弧形线为心右界。

心瓣膜的体表投影和心脏听诊部位不同。

（2）血管：心的血液供应来自左、右冠状动脉。左冠状动脉起自主动脉左窦，分为前室间支和旋支。前室间支沿前室间沟下行，分布于左心室前壁.部分右心室前壁和室间隔前2/3部。旋支沿冠状沟左行，分布于左心房、左心室左侧面和膈面。右冠状动脉起自主动脉右窦，沿冠状沟行至房室交点处分为后室间支和左室后支。后室间支分布于右心房、右心室和室间隔后1/3部，左室后支分布于左心室下壁。心的静脉主要注入冠状窦，冠状窦开口于右心房。有些小静脉直接注入右心房。

往期推荐

冠状动脉

（3）淋巴：心的淋巴管注入气管支气管淋巴结和纵隔前淋巴结。

（4）神经：心的神经来自心浅丛和心深丛，分布于心肌、传导系和冠状动脉。交感神经兴奋使心跳加快、心收缩力增强和冠状动脉扩张；副交感神经的作用则相反。

往期推荐

生理学——心血管活动的调节

（三）后纵隔

后纵隔内有食管、迷走神经胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、交感干、胸部和纵隔后淋巴结等。

1.食管胸部 位于，上纵隔后部和后纵隔，向上经胸廓，上口与食管颈部相接，向下穿膈的食管裂孔续为食管腹部。食管与胸主动脉交叉，上部位于胸主动脉右侧，下部位于胸主动脉的前方。

（1）毗邻：食管前方有气管、气管杈、左主支气管、左喉返神经、右肺动脉、迷走神经的食管前丛、心包、左心房和膈；后方有迷走神经的食管后丛、胸主动脉、胸导管奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉和右肋间后动脉；左侧有左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段；右侧有奇静脉弓。左主支气管平第4 ~5胸椎水平跨越食管的前方，该处食管较狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位。左心房扩大可压迫食管，食管钡餐造影时出现明显的压迹。

食管左侧只有在食管上、下三角处与纵隔胸膜相贴，右侧除奇静脉弓处外全部与纵隔胸膜相贴。右侧纵隔胸膜在肺根以下常突入食管与奇静脉和胸导管之间，形成食管后隐窝，故经胸作食管下段手术时可能破入右侧胸膜腔，导致气胸。

下纵隔横断面（平第6胸椎体）

（2）血管、淋巴引流和神经：食管胸上段的动脉来自肋间后动脉和支气管动脉，胸下段的动脉来自胸主动脉发出的食管动脉。食管静脉注入奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉。食管胸上段的淋巴管注入气管支管淋巴结，胸下段的淋巴管注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结。食管的部分淋巴管不经淋巴结，直接注入胸导管。食管胸部的神经来自喉返神经、迷走神经和交感干，喉返神经支配食管的骨骼肌，交感神经和副交感神经支配滑肌，内脏感觉神经分布于黏膜。

2.迷走神经 经肺根的后方下行。迷走神经和交感干的分支分别在主动脉弓前下方及主动脉弓与气管杈之间构成心浅丛和心深丛；在肺根的周围构成肺丛。左、右迷走神经的分支在食管的前面和后面构成食管前丛和食管后丛，向下汇合成迷走神经前干和迷走神经后干，经食管裂孔入腹腔。

3.胸主动脉 平第4胸椎体下缘续接主动脉弓，沿脊柱和食管的左侧下行，逐渐转至脊柱的前方和食管的后方，平第12胸椎穿膈主动脉裂孔后续为腹主动脉。

胸主动脉后壁发出肋间后动脉。胸主动脉的前方有左肺根、心包和食管，后方有半奇静脉和副半奇静脉，右侧有奇静脉和胸导管，左侧与纵隔胸膜相贴。在胸主动脉和食管胸段的周围有纵隔后淋巴结，较小，引流食管胸段、膈和肝的淋巴，其输出淋巴管注入胸导管。

4.奇静脉、半奇静脉和副半奇静脉奇静脉在右膈脚处起自右腰升静脉，沿食管后方和胸主动脉右侧上行，至第4胸椎体高度向前勾绕右肺根，注入上腔静脉。奇静脉收集右侧肋间静脉、食管静脉、支气管静脉和半奇静脉的血液。奇静脉上连上腔静脉，下借右腰升静脉连下腔静脉，故是沟通上腔静脉系和下腔静脉系的重要通道之一。当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，该通道可成为重要的侧副循环途径。半奇静脉在左膈脚处起自左腰升静脉，沿胸椎体左侧上行，达第8胸椎体高度经胸主动脉和食管后方向右跨越脊柱，注入奇静脉。

半奇静脉收集左侧下部肋间后静脉、食管静脉和副半奇静脉的血液。副半奇静脉沿胸椎体左侧下行，注入半奇静脉或奇静脉。副半奇静脉收集左侧上部的肋间后静脉的血液。

5.胸导管 平第12胸椎下缘高度起自乳糜池，经主动脉裂孔进入胸腔，于胸主动脉与奇静脉之间上行，至第5胸椎高度经食管与脊柱之间向左侧斜行，然后经食管与左侧纵隔胸膜之间，上行至颈部，注入左静脉角。朐导管上段和下段与纵隔胸膜相贴，当胸导管上段或下段损伤并伴有纵隔胸膜破损时，可引起左侧或右侧乳糜胸。

6.胸交感干 位于脊柱两侧，奇静脉和半奇静脉的后外方，肋头和肋间血管的前方。胸交感干借白交通支和灰交通支与肋间神经相连。每侧交感干上有10~12个胸神经节。上5对胸神经节发出的节后纤维参与构成心丛、肺丛和食管丛。内脏大神经由第6~9胸神经节穿出的节前纤维构成，沿脊柱前面倾斜下降，穿膈脚终于腹腔神经节。内脏小神经由第10~12胸神经节穿出的节前纤维构成，穿膈脚终于主动脉肾节。

参考资料：《局部解剖学》第8版，刘树伟、李瑞锡主编