高血压年会 2019 | 冯颖青：IPAD研究将为血压正常高值合并糖尿病患者的降压治疗提供证据

Clinic門诊新视野 · 医学 · 4 年前

目前世界范围内有1亿余例糖尿病合并高血压患者。我国高血压和糖尿病发病率同样很高，且近几年患者数量持续增长。但是，各大指南对于血压正常高值合并糖尿病患者的治疗推荐尚存争议，糖尿病患者的降压时机亟需更多循证医学证据。2019年10月17日-20日，2019年中国高血压年会暨第21届国际高血压及相关疾病学术研讨会在厦门举行。会上，来自广东省人民医院的冯颖青教授围绕血压正常高值或临界高血压合并2型糖尿病人群降压干预（IPAD）研究进行了详细阐述。

研究背景

2002年数据显示，中国1级高血压比例为11.7%。2016中国心血管病报告指出，中国人群血压正常高值患病率较高：18岁以上居民正常高值血压检出率为34%。同时，一项随访14年的研究显示，血压正常高值合并糖尿病患者的心血管风险显著增加。

2009年ESC/ESH高血压指南建议高危的正常血压高值人群给予药物治疗。但是由于缺乏证据，在2013年ESC/ESH高血压指南中改为建议改善生活方式。2017年ACC/AHA高血压指南建议糖尿病患者起始药物降压阈值为130/80 mmHg。2018 ESC/ESH高血压指南，明确指出了不同级别的高血压患者启动降压治疗的时机（图1）；建议对于正常高值患者干预生活方式，除非是极高危患者（合并CVD）才考虑药物治疗。

图1. 2018 ESC/ESH高血压指南推荐启动降压治疗的时机

2018中国高血压指南指出，降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过140/90 mmHg 和（或）目标水平的患者应给予药物治疗。具体推荐如下：对于高危和极高危患者，应及时启动降压药物治疗；并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗；中危患者可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式。如血压仍不达标，则应开始药物治疗；对于低危患者，则可进行1-3个月的观察，密切随诊。尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式。如血压仍不达标可开始降压药物治疗。

综上可见，全球指南对于糖尿病合并血压正常高值患者的推荐存在争议。主要原因是目前的循证研究证据有限，尤其对于合并糖尿病的患者。血压正常高值人群的相关临床研究均未设置硬终点。例如，PHARAO研究与TROPRY 研究都是针对血压正常高值患者的随机双盲研究。但是样本量较小，且研究终点是患者进展为高血压。这两项研究的随访结果显示，给予降压药物治疗的血压正常高值人群可以延缓进展至高血压。但是对于心血管事件结局并没有提示，且患者均不合并糖尿病。

研究设计

IPAD研究是一项全国多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。旨在评价中国35-75岁血压水平为正常高值或临界高血压的2型糖尿病患者进行积极降压治疗的心血管方面的获益及风险。该研究预期纳入12,000例患者随机进入活性药物组或安慰剂对照组。活性药物组在2周时开始给予阿利沙坦（240 mg，qd），2月时加用氨氯地平（5-10 mg，qd）。安慰剂对照组给予安慰剂。目标收缩压<130 mmHg，且舒张压下降至少10 mmHg。随访中位数为3.5年。目前全国多家医疗中心已加入研究并不断扩展（图2）。

图2. IPAD研究设计流程图

研究入选标准为：1. 性别不限；2. 年龄35周岁（含）至75周岁（含）；3. 从未服用任何类型降压药物或已停降压药物3个月；4. 诊室收缩压130 mmgH-149 mmHg，和舒张压<90 mmHg；5. 确诊2型糖尿病，稳定治疗>3月；6. HbA1c小于8.5%；7. 签署知情同意书，并能坚持随访，自行到医院就诊。

排除标准为：1. 过去1年内有低血糖发作/昏迷；2. 1型糖尿病；3. 丙氨酸氨基转移酶（ALT）或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）超过2倍正常上限；4. 血清肌酐>150 μmol/L；5. 尿白蛋白肌酐比>30 mg/g；6. 既往确诊冠心病，1年内曾使用β受体阻滞剂或肾素血管紧张素系统阻断药物治疗；7. 既往充血性心力衰竭史，1年内曾使用利尿剂、洋地黄、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、肾素血管紧张素系统阻断药物，和/或血管扩张药物治疗；8. 6个月内发生急性心肌梗死或急性心力衰竭或脑卒中。

研究的主要终点是致死性和非致死性卒中事件。次要终点包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、不稳定型心绞痛、非致死性卒中、因心力衰竭而住院的主要心血管复合事件；心血管死亡；致死或非致死性心肌梗死；不稳定型心绞痛需要住院；充血性心衰引起的死亡或住院等。

另外，在研究可行性方面，应用了EDC系统进行血压实时传输以及中央随机化系统。虽然提高了实践难度，但保证了研究质量。

总结

IPAD研究是中国的一项重要研究，已在clinicaltrial网站注册。该研究携手欧洲、美国心血管领域专家及中国内分泌科专家，也获得了广州市重大专项资助。同时被2018年中国高血压指南所关注。目前该研究正在有序进行中，我们衷心期待着IPAD研究成果的公布。也期待更多高质量RCT研究的诞生，进一步指导血压正常高值合并糖尿病患者的降压治疗决策。

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