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从保费规模来看，地区占比分布与往年差别不大，东部地区健康险保费规模占比超过半数。从增长速度来看，从东北经内蒙、陕西、四川至云南形成的带状区域健康险增速较快。2024年，内蒙古、河北和江苏的健康险保费增长较快，增速分别为18%、14%和14%；海南和黑龙江则出现保费下降，负增长均为3%。2025年一季度，广西、西藏和新疆的健康险保费增长较快，增速分别为137%、57%和25%；青海和湖南则出现保费下降，分别负增长28%和24%。
财产险公司健康险经营数据披露信息相对较多，我们针对财产险公司健康险市场业绩进行具体分析。以八家财产险公司为例，从市场份额来看，这些财产险公司的健康险市场份额大多呈现出明显的增长趋势，市场集中度有所提升；这些财产险公司在2025年一季度的健康险市场份额大多有显著提升，主要原因是政保业务和大部分团体业务都在年初签单。
图二 八家财产险公司2016年-2025年一季度健康险市场份额
我们分析不同规模财产险公司的经营情况，健康险保费收入前三的财产险公司因政保业务和团体业务占比较高，综合赔付率相对最高，对应的综合费用率较低一方面跟险种结果有关，另外也受益于规模效应，但近年有逐渐上升趋势。中小型财产险公司市场化业务占比较高，综合赔付率相比大型财产险公司较低，但综合费用率则较高。
近年来，政府持续出台多项支持政策，鼓励商业健康险不断拓展保障范围，将更多创新药和治疗方案纳入支付体系。国家医保局正在研究制定丙类药品目录，将作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦于创新程度高、临床价值大、患者受益显著的药品。同时，中保协组织部分保司成立专项工作组设立商保药品目录，探索建立健全层次分明、梯度完善的ABCDE目录体系。
新加坡的药品保障及药品目录体系通过不断完善，为患者围绕常见病、癌症、罕见病等药物以及细胞与基因疗法的医疗需求提供相应保障，目前主要包括五大药品目录：
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标准药品目录（SDL）：主要纳入常见病与高频用药；
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药物援助基金（MAF）：为低收入和中等收入人群提供尚未被SDL收录但同样具备显著临床价值的昂贵药物保障；
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癌症药品目录（CDL）：针对癌症单独推出癌症药品目录；
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罕见病基金（RDF）：为罕见病患者提供罕见病药物保障；
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细胞与基因疗法目录（CTGTP）：包括细胞与基因疗法等尖端疗法相关治疗药物。
新加坡市场基于不同药品类别的目录管理模式，可以针对不同支付能力人群的保障需求提供差异化商业健康险产品，形成对终身健保计划（MSHL，即新加坡社保）的有效补充。特别是新加坡针对癌症和创新疗法设立的专项药品目录机制，可以为我国建立丙类药品目录及其遴选规则提供借鉴。
图三 新加坡药品保障及药品目录体系逐步完善
台湾的全民健保对几乎所有处方药及部分经医师或药师指示使用的药品给予报销，并以正面与负面目录的方式明确给付范围。台湾采用总额预算制度来管控整体健保支出，2025年1月卫生福利部公布2025年全民健保总额预算为9286亿新台币（约2235亿人民币）。同时全民健保针对特定药械配额设置限制，例如针对新医疗科技（包括新药、新特材、新诊疗项目）和罕见病药物在2025年的相关预算分别为81亿新台币（约19亿人民币）和180亿新台币（约43亿人民币）。
台湾市场的总额预算以及药品配额限制，为全民健保形成了有效的成本管控机制。针对大陆正在探索的创新药多元支付，可以考虑通过合理预算分配和风险管理机制，有效促进创新药多元支付的长期可持续发展。
我国商保药品目录/丙类目录还在初步建设阶段，可以充分借鉴国际市场经验，其中新加坡市场的经验可能与当地市场社会经济状况相关，对我们经济相对发达省市考虑商保和医保协同参考意义可能更大。围绕商保药品目录，需要考虑建立聚焦商保视角的药物经济评价体系。其药品遴选规则可以从临床价值和药物经济价值两个维度进行考虑。从临床价值的角度来看，可能的考量要素包括：药物疗效、长期安全性和是否对重要疾病治疗起到重要作用；从药物经济价值的角度来看，基于药物经济学评价的成本效益和筹资的可持续性是重要的考量要素。
近年来，基本医保基金结存率出现下滑趋势，加上老龄化日益明显、新生儿数量持续下降等社会问题，医保基金可持续发展压力与日俱增。在此背景下，国家积极探索医保支付方式改革，推动DRG/DIP的广泛应用。
自2022年起实施的DRG/DIP支付方式改革三年行动计划已取得一定进展，目前全国已有384个统筹地区(占比超90%) 开展了DRG/DIP支付改革，其中26个省份的所有统筹地区实现了全覆盖。DRG/DIP支付改革的全面覆盖，有望在全国范围内抑制医疗费用过快上涨并提高医保基金使用效率，也为未来商业医疗险的保障覆盖与支付提供了更广阔的空间。
