昨日，杭州市西湖区人民政府发布《杭州地铁10号线一期工程文三路站公网覆盖工程“10·26”一般触电事故调查报告》。
2022年10月26日11时40分许，位于西湖区翠苑街道文三路与学院路交叉口的杭州地铁10号线一期工程文三路站公网覆盖工程施工现场发生一起触电事故。
一工人在桥架上方布线过程中，碰触了吊顶上方强电桥架内切口未做绝缘包裹的220V带电电缆，后经抢救无效死亡。
此后，事故调查组委托出具的质量鉴定意见书认为：杭州地铁10号线文三路站大厅中央圆形吊顶上方电气设施及其用电环境中有5根导线（标签内容为“AL-06-Al”）剪断后呈终端状（见图3），未使用绝缘胶布包裹，也未见其他绝缘方式，其内部金属导体呈裸露状态，不符合国家标准要求，存在安全隐患。
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图2 文三路站站厅层中央圆形吊顶处
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图3 中央圆形吊顶上方强电桥架内的裸露电线
1.杭州地铁10号线一期公网覆盖工程
建设单位：中国铁塔股份有限公司杭州市分公司。
施工单位：中汇云翔科技有限公司（以下简称中汇云翔）。
监理单位：沸蓝建设咨询有限公司（以下简称沸蓝咨询）。
2.杭州地铁10号线一期工程施工总承包标段
建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司。
总包单位：中国交通建设集团有限公司。
专业分包单位：中铁十九局集团电务工程有限公司。
监理单位：上海地铁咨询监理科技有限公司（以下简称上海地铁咨询）。
中铁十九局电务在杭州地铁10号线文三路站站厅层上方进行动力照明施工中未按照国家标准要求对吊顶上方强电桥架内呈终端状的金属导线进行包裹，存在安全隐患。
中汇云翔通信施工人员孙某违反安全管理制度的相关规定，未佩戴和使用劳动防护用品，在杭州地铁10号线一期工程文三路站站厅层中央圆形顶吊顶上方进行布放光电复合缆通信施工作业过程中，不慎碰触了吊顶上方强电桥架内未使用绝缘胶布包裹，内部金属导体呈裸露状态的导线，导致其触电死亡。
（一）不予追究刑事责任人员的建议
孙某，作为中汇云翔的现场作业人员，，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究刑事责任。
（二）对有关人员及单位的处罚建议
1.罗某，（中汇云翔科技有限公司的法定代表人）对事故的发生负有管理责任。
2.中汇云翔科技有限公司（杭州地铁10号线一期公网覆盖工程的承包单位）对事故的发生负有主要责任。
3、杜某（中铁十九局集团电务工程有限公司法定代表人）对事故的发生负有管理责任。
4.中铁十九局集团电务工程有限公司，对事故发生负有责任。
1.沸蓝咨询，由建设行政主管部门依据相关法律法规进行处理。
2.上海地铁咨询，由建设行政主管部门依据相关法律法规进行处理。
3.杭州铁塔，责令其向浙江省通信管理局做出深刻检查。
4.杭州地铁集团，责令其向杭州市人民政府作出深刻检查。
原文如下：
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2022年10月26日11时40分许，位于西湖区翠苑街道文三路与学院路交叉口的杭州地铁10号线一期工程文三路站公网覆盖工程施工现场发生一起触电事故，死亡1人，直接经济损失约180万元。死者：孙某，男，27岁，户籍地：安徽省亳州市涡阳县人。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等规定，西湖区人民政府成立了事故调查组，由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区住建局、区总工会、翠苑街道办事处、杭州市质监总站、杭州市通信发展办等单位参与，并邀请相关专业领域的专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对相关人员进行了调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
事故调查组认定：杭州地铁10号线一期工程文三路站公网覆盖工程“10·26”触电事故为因动力照明施工单位未消除安全隐患，通信施工人员违反安全操作规程导致的一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）工程概况
1.杭州地铁10号线一期公网覆盖工程
杭州地铁10号线一期民用通信系统总投资1773.26万元，工程起点为10号线一期玉古路站，终点为10号线一期新兴路站，线路全长15.732千米，全部为地下线，地下车站共12站。项目实现了中国电信、中国移动、中国联通三家运营商3G/4G/5G信号的全覆盖。该项目建设单位为中国铁塔股份有限公司杭州市分公司，施工单位为中汇云翔科技有限公司，监理单位为沸蓝建设咨询有限公司。
2.杭州地铁10号线一期工程施工总承包标段
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图1 杭州地铁10号线工程平面示意图
杭州地铁10号线一期工程为《杭州市轨道交通三期建设规划》中的一条重要线路，线路沿玉古路→学院路→莫干山路→杭行路→港虹西路敷设，终于新兴路站，总长15.184km，全部为地下线，与多条地铁交叉换乘。该项目的建设单位为杭州市地铁集团有限责任公司，总承包单位为中国交通建设股份有限公司，监理单位为上海地铁咨询监理科技有限公司。
（二）事故相关单位概况
1.杭州地铁10号线一期公网覆盖工程
建设单位：中国铁塔股份有限公司杭州市分公司（以下简称杭州铁塔），企业类型：股份有限公司分公司（国有控股），法定代表人：陈某锋，住所：上城区海潮路53号418室，经营范围：服务：铁塔建设、维护、运营，基站机房、电源、空调等配套设施和室内分布系统的建设、维护、运营及基站设备的维护等。
施工单位：中汇云翔科技有限公司（以下简称中汇云翔），企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：罗某伟，住所：湖南省株洲市天元区庐山路333号福泰国际1、2、3栋2112号 ，经营范围：通信信息技术服务；通信工程咨询、策划、设计、施工、维护（凭资质证经营）；通信信息网络建设总体方案的策划、设计、开发、配置及工程施工、运行保障、维护等。
监理单位：沸蓝建设咨询有限公司（以下简称沸蓝咨询），企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：林某育，住所：浙江省杭州市莫干山路118号，经营范围：许可项目：建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理等。
2.杭州地铁10号线一期工程施工总承包标段
建设单位：杭州市地铁集团有限责任公司（以下简称杭州地铁集团），企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：朱某杰，住所：浙江省杭州市拱墅区庆春路90号14层，经营范围：许可项目：轨道交通建设、运营与管理；房屋拆迁服务；货物进出口，技术进出口等。
总包单位：中国交通建设集团有限公司（以下简称中国交建），类型：其他股份有限公司，法定代表人：王某宙，住所：北京市西城区德胜门外大街85号，经营范围：工业与民用建筑、铁路、冶金、石化、隧道、电力、矿山、水利、市政的建设工程总承包等。
专业分包单位：中铁十九局集团电务工程有限公司（以下简称中铁十九局电务），企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：杜某，住所：北京市北京经济技术开发区荣华南路19号1号楼19层1901 ，经营范围：施工总承包、专业承包、道路货物运输等。
监理单位：上海地铁咨询监理科技有限公司（以下简称上海地铁咨询），企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：某，住所：上海市闵行区申旺路519号2幢B座 ，经营范围：建设监理，工程测绘等。
（三）合同签订情况
1.杭州地铁10号线一期公网覆盖工程
承包合同：2020年12月，杭州铁塔与中汇云翔（持有通信施工总承包壹级资质证书）签订了杭州地铁10号线一期民用通信系统施工项目合同，合同内容为施工范围内的各站点民用通信机房设备、站厅站台系统分布等。合同金额为934万元。
监理合同：2020年11月18日，杭州铁塔与沸蓝咨询签订了监理合同。工程名称为中国铁塔杭州地铁10号线民用通信工程。监理服务范围为施工范围内的通信施工工程全过程监理服务。合同金额57.23万。
临时用水用电协议：2022年3月8日，中铁十九局电务与中汇云翔签订了临时用水用电管理协议，明确了双方对建设工程临时用电方面的权利、责任和义务。该协议约定：现场发生触电事故时，经主管部门鉴定属于中铁十九局电务临时用电线路和设施问题或管理不善造成的事故，由中铁十九局负全责；经主管部门鉴定属于中汇云翔违反该协议和违章指挥、违章操作，对提供的电源线路设施未经中铁十九局电务同意擅自拆、改、接，不服从中铁十九局电务管理造成的事故，由中汇云翔负全责。
2.杭州地铁10号线一期工程施工总承包标段
总包合同：2018年7月18日，杭州地铁集团与中国交建签订了建设施工合同，合同施工范围为汽车北站-新兴路站6座车站、莫干山路站-仁和车辆段间7个区间的土建工程，全长9.654km。合同金额为43亿元，工程主要内容为前期工程、土建工程、装修工程、轨道工程、机电工程等。
专业分包合同：2019年3月19日，中国交建与中铁十九局电务签订了建设工程施工专业分包合同，分包工程名称为杭州地铁10号线一期工程施工总承包标段机电工程。合同总价为2.4亿元。分包工程主要内容为地铁10号线各站区间范围内的装修工程、机电工程（通风、空调及采暖工程、给排水与消防工程、动力照明工程、综合支吊架）等，事发时该工程未竣工。
监理合同：2019年10月21日，杭州地铁集团与上海地铁咨询签订了监理合同。工程名称为杭州地铁10号线一期工程车站（含区间）设备安装及装修工程施工监理（含设备集成管理服务）。签约酬金790.5万元。工程规模包括低压配电与动力照明系统等。
（四）鉴定检测情况
2022年10月27日，事故调查组委托具有资质的浙江方正轻纺机械检测中心有限公司的电气线路专家组前往杭州地铁10号线文三路站大厅施工工地（见图2）进行技术鉴定，专家组对文三路地铁站站厅层中央圆形吊顶上方的电气设施及用电环境进行了现场勘验和检测，调阅了相关的设计图纸并询问当事人，结合公安机关出具的现场勘验记录，检测机构浙江方正轻纺机械检测中心有限公司经过了论证和查阅相关国家标准，出具的质量鉴定意见书认为杭州地铁10号线文三路站大厅中央圆形吊顶上方电气设施及其用电环境中有5根导线（标签内容为“AL-06-Al”）剪断后呈终端状（见图3），未使用绝缘胶布包裹，也未见其他绝缘方式，其内部金属导体呈裸露状态，不符合国家标准要求，存在安全隐患。
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图2 文三路站站厅层中央圆形吊顶处
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图3 中央圆形吊顶上方强电桥架内的裸露电线
（五）文三路地铁站动力照明线路施工情况
2022年6月1日至2022年10月26日，中铁十九局电务在杭州地铁10号线文三路站进行了动力照明系统施工，主要工作包括焊支架、桥架安装、开槽、配线、穿管、开关及插座安装、配电箱安装等。鉴定检测报告中所指的标签内容为“AL-06-Al”的5根导线由中铁十九局电务负责敷设。2022年9月22中铁十九局电务进行了第一次通电调试。中铁十九局电务施工日志记录的每日技术质量安全工作均为配电箱检查，一切正常，与实际情况不符。
二、事故发生经过及鉴定检测情况
（一）事故发生经过
2022年10月26日9时30分许，中汇云翔现场负责人安某安排刘某、孙某、王某、牟某4人到杭州地铁10号线一期文三路站厅开展布放光电复合缆作业。10时20分，刘某、孙某使用梯子攀登至站厅层中央圆形吊顶上开始布放光电复合缆，王某、牟某负责监护，11时40分许，孙某在桥架上方布线过程中，碰触了吊顶上方强电桥架内切口未做绝缘包裹的220V带电电缆，刘某突然听见孙某一声喊叫，呼喊孙某未回应，感觉异常，于是通知地面的王某立即断电。11时47分许，王某打电话给郝某（中铁十九局电务文三路站站长）要求断电，郝某又打电话给张某（中铁十九局电务动力照明工程师）断电，张某接报后立即赶赴负一层的配电间分别切段A段和全部电源，11时57分许电源被切断后，施工单位立即组织现场的工人对孙某进行施救并拨打120急救电话。12时04分，120救护车赶到现场，将孙某送往浙江省立同德医院进行救治。14时30分许孙某经抢救无效死亡。
三、事故发生的直接原因
中铁十九局电务在杭州地铁10号线文三路站站厅层上方进行动力照明施工中未按照国家标准要求对吊顶上方强电桥架内呈终端状的金属导线进行包裹，存在安全隐患。中汇云翔通信施工人员孙某违反安全管理制度的相关规定，未佩戴和使用劳动防护用品，在杭州地铁10号线一期工程文三路站站厅层中央圆形顶吊顶上方进行布放光电复合缆通信施工作业过程中，不慎碰触了吊顶上方强电桥架内未使用绝缘胶布包裹，内部金属导体呈裸露状态的导线，导致其触电死亡。
四、事故相关单位主要问题
（一）中汇云翔
一是安全管理制度不落实。进入地铁施工区域作业前，未按要求向中铁十九局电务进行报备，擅自进入不明确的危险区域作业，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未督促现场施工人员严格执行公司安全防护、风险控制和危险源辨识等制度。二是通信施工作业不规范。作为杭州地铁10号线一期公网覆盖工程承包单位，未对施工人员进行安全技术交底，未进行风险辨识，盲目组织工人进入带电的作业现场进行施工作业。三是生产安全事故隐患未消除。未及时发现并消除安全管理制度不落实、施工作业不规范、工人未佩戴劳动防护用品等事故隐患。
（二）中铁十九局电务
一是动力照明工程施工作业不规范。在杭州地铁10号线一期工程文三路地铁站动力照明布线施工中，金属导线剪断后呈终端状，未使用绝缘胶布包裹，其内部金属导体呈裸露状态，导致作业现场存在触电事故隐患。二是动力照明工程施工隐患排查不彻底。未健全安全生产事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除带电电缆终端金属导体裸露的事故隐患。
（三）沸蓝咨询
沸蓝咨询未认真履行监理工作职责，项目监理未落实旁站监理制度，未督促施工单位及时消除安全管理制度不落实、通信施工作业不规范、工人未佩戴劳动防护用品等事故隐患。
（四）上海地铁咨询
上海地铁咨询未认真履行监理工作职责，安全监理不力，未督促施工单位消除带电电缆线头裸露的事故隐患。
（五）杭州铁塔
杭州铁塔未认真履行安全监管职责，未督促中汇云翔严格按照《通信建设工程安全生产操作规范》要求进行施工，对中汇云翔安全管理制度不落实、通信施工作业不规范等问题失管失察。
（六）杭州地铁集团
杭州地铁集团作为杭州地铁工程的建设单位，对在场地内各类施工项目的统一协调管理不到位，未有效督促各方落实好安全生产管理责任。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）不予追究刑事责任人员的建议
孙某，作为中汇云翔的现场作业人员，违反《公司安全管理制度》的相关规定，未佩戴劳动防护用品，在杭州地铁10号线一期工程文三路站站厅层中央圆形顶吊顶上方进行布放光电复合缆通信施工作业过程中，不慎碰触了吊顶上方强电桥架内切口未做绝缘包裹的220V带电电缆，直接导致事故的发生，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究刑事责任。
（二）对有关人员及单位的处罚建议
1.罗某，作为中汇云翔科技有限公司的法定代表人，未认真履行安全生产工作职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，由西湖区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
2.中汇云翔科技有限公司，作为杭州地铁10号线一期公网覆盖工程的承包单位，未对施工人员进行安全技术交底，未进行风险辨识，盲目组织工人进入带电的作业现场进行施工作业；未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未及时消除安全管理制度不落实、施工作业不规范、工人未佩戴劳动防护用品等事故隐患，对事故的发生负有主要责任，由西湖区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
3、杜某，作为中铁十九局集团电务工程有限公司法定代表人，未依法履行安全生产工作职责，督促、检查本单位安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任，由西湖区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
4.中铁十九局集团电务工程有限公司，未履行安全生产管理工作职责，未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除施工区域内带电电缆线头裸露的事故隐患，对事故发生负有责任，由西湖区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。
（三）其他处理建议
1.沸蓝咨询，未认真履行监理工作职责，未落实旁站监理制度，未督促施工单位消除安全管理制度不落实、通信施工作业不规范、工人未佩戴劳动防护用品的事故隐患，由建设行政主管部门依据相关法律法规进行处理。
2.上海地铁咨询，作为机电项目的监理单位，未认真履行监理工作职责，安全监理不力，未督促施工单位消除带电电缆线头裸露的事故隐患，由建设行政主管部门依据相关法律法规进行处理。
3.杭州铁塔，未认真履行协调管理职责，未督促中汇云翔严格按照通信施工规范要求进行施工，责令其向浙江省通信管理局做出深刻检查。
4.杭州地铁集团，作为地铁工程建设单位，对场地内各类施工项目的统一协调管理不到位，未有效督促各方落实好安全生产管理责任，责令其向杭州市人民政府作出深刻检查。
六、事故防范措施和整改意见
（一）中汇云翔
要强化对从业人员的安全生产教育和培训，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施；要严格遵守《通信建设工程安全生产操作规范》要求，在知晓现场安全底数，确保现场安全的状况下才能进入施工场所作业。
（二）中铁十九局电务
要严格落实企业安全生产主体责任；要建立健全生产安全事故隐患排查治理、安全风险分级管控等安全管理规章制度，严格按照风险分级采取相应的管控措施；施工中要严格落实《建筑电气工程施工质量验收规范》要求，对所有可能导致人员触电的部位要加强防范措施；要严格施工记录制度，施工日志要详细记录施工内容及施工人员并签字；要加强对施工现场的隐患排查治理，采取技术、管理措施及时发现并消除施工现场的各类事故隐患。
（三）中国交建
要认真履行总包单位安全管理责任，督促分包单位落实安全生产管理规章制度和安全操作规程，及时消除生产安全事故隐患。
（四）沸蓝咨询
要认真履行监理工作职责，认真落实旁站监理制度，督促施工单位严格落实安全生产管理制度，遵守通信施工作业规范，按要求佩戴必要的劳动防护用品。
（五）上海地铁咨询
要认真履行监理责任，督促施工单位严格执行事故隐患排查治理制度及安全风险分级管控制度，消除施工现场的各类事故隐患。
（六）杭州铁塔
要认真履行协调管理职责，督促通信业务承包单位在施工中严格执行通信施工规范，监督通信业务承包单位与土建、动力照明等有交叉业务的单位进行现场安全交底对接，确保安全生产。
（七）杭州地铁集团
要统一协调管理施工各方做好安全交底和责任划分，及时发现并督促各方消除事故隐患。
西湖区人民政府事故调查组
2023年11年17日
