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Josephbrence 枫叶之国话康复 ID fyzghkf123
当前在美国有超过20万的注册物理治疗师6。其中47个州可以直接收病人而无需医生的转诊证明。这是美国物理治疗发展史上的一次巨大飞跃，政府和社会承认物理治疗师在接受多年的教育和培训，可以独立自主地承担起面对患者的一线重任。
不过，尽管如此，我们还是应该认识到物理治疗专业仍需不断改进和发展。在没有医生转诊的情况下，社会大众仍然不会直接找物理治疗师。即使最终直接找到治疗师，也是经过一圈的问询和建议，才找我们。而我们自己，虽然以“肌骨和运动专家”自居，但我们仍然还抱着一些“仍受质疑”的理念和治疗方法。我认为，在我们获得如此受宠的认可（指可以直接接受患者而无需转诊证明）之前，我们需要对这些“受到质疑”的各个方面，业内先有一个共识。
以证据为基础的物理治疗方法：
我们真得知道全部了吗？
首先，当我说“受到质疑”时，我是指什么呢？作为物理治疗师（在美国），有一件事我们做得很好，那就是研究各类诊断方法，治疗措施和治疗效果。但是，有一件事我不认为PT们做得很好，那就是如何将研究成果运用于临床。不要误会我的意思，经验还是重要的，特别是在进行临床推理时更为重要。但要真正成为一个优秀的物理治疗师，我们必须依靠科学合理的证据，并将其逐步应用于临床。下面是我所谓的“受到质疑”的治疗方法。
超声：在学校里，我们就知道治疗用超声在物理治疗领域中的无所不能。但下面的这些研究却对此提出了很大质疑。1999年Vander Windt的系统性研究发现治疗用超声治疗肌骨疾病缺乏有效证据。该系统性研究对以往的38个有关治疗用超声的研究进行回顾，发现大部分研究中超声和对照组（伪超声干预）之间未能出现显著性差异8。另外Roberson (2001)的研究也得出相同结论9。还有一个超声组和安慰剂组治疗膝/髋关节炎的研究，也未能发现超声组优于安慰剂组10。
经皮电神经刺激仪（TENs）：一个1996年的系统性研究证实，和安慰剂组相比，在控制疼痛方面，TENs组未能取得统计学上的显著性差异11。
不像物理因子，对于治疗许多肌骨疾病，练习被证明都很有效。但是，研究并未证明特定练习优于普通练习，也就是说练习的方式并不重要，重要是进行练习。最近也有研究前瞻性地评估172位慢性非特异性腰背痛受试者在随机接受运动控制练习或者分级运动后的治疗效果。结果显示两种方法均在减轻疼痛方面效果明显，但并未显示哪种方法更优13。另外也有研究表明，和慢性腰背痛的传统核心稳定性训练方法相比，躯干平衡性练习更能改善患者的失能（disability）和生活质量14.
手法治疗，已经被无数的文献证明是一个有效治疗方法，尤其是结合其它治疗措施。一个关于机械性颈部疼痛治疗方法系统性回顾研究发现：手法治疗结合练习，在改善疼痛和患者主观感觉方面优于其它治疗方法16。同样的研究结果也表现在腰背痛患者的治疗上17。而手法治疗对髋关节和膝关节骨性关节炎是否有效，目前尚无定论18。
障碍1：
持续使用非循证或者缺乏科学依据的治疗方法。
当前，在物理治疗领域广泛使用的各类方法中，有些方法有着足够的证据支持（例如手法治疗和练习），但另一方面，很多治疗师也在使用一些不恰当的治疗因子，患者也在为这些不必要的治疗方法买单。在临床上，使用那些我们自认为是正确的治疗方法或者自我感觉良好的治疗工具（例如各类物理治疗因子），仍将持续存在，这是物理治疗领域的最大障碍之一。
解决之道：作为专业人士，对那些已被证明不能获益的治疗方法，我们要有逐渐放弃的决心，尽管有时它们非常简单易用。这种放弃，刚开始会有点难度，但终将证明这是正确的做法。
另外，我们应该用科学的方法对自己进行继续教育，例如重新科学地认识疼痛，疲劳等。科学在进展，我们也应该跟上脚步。无论是在工作场所还是在网络上，我们都应该鼓励更多的开放性讨论。每个人，在他们职业生涯的某个阶段(对我来说，每天)都会有这样的想法：“我想知道这究竟是不是像我所认为的那样在发生作用”。常和他人讨论这些想法并尽可能搞懂，这将让自己受益终生。
我们已经变得太强调“针对特定组织”的干预理论，但很少关注其科学性及合理性。作为物理治疗师，我们遇到最为常见的症状是疼痛。尽管如此，我们还是把疼痛看得过于简单化。大多数治疗师认为这只是组织受伤后的正常反应。疼痛的真正科学解释与神经矩阵（neuromatrix）有关，这是一种大脑参与的自上而下的反应，大脑和神经系统通过发送感知到的信号（也就是疼痛）来保护已经受伤的组织。因此，忽视大脑在疼痛中所扮演的终极角色，本身就是一个巨大错误。因为大脑对组织的保护不仅仅和组织损伤相关，而且还和组织损伤发生时的具体环境，个人社会心理状态，原有疼痛经历等等相关。
解决之道：正如在第一点中谈到的那样，我们必须扪心自问：当我把双手放在患者身上时，我所做的究竟是什么，我能影响什么。除了和皮肤的直接接触，我是否还能触及患者的其它组织？实际上，触诊的可靠度非常之低，其原因就是人体解剖的变异，但我们根本不在乎。通过运用疼痛神经矩阵（neuromatrix）理论模型的解释，我们明白人体疼痛体验不仅仅是来自组织层面，还受其它很多因素影响，细致入微的判断哪块组织受损，其意义并不大。相反，摈弃旧有的“是这块组织病变导致疼痛”的想法，还可以降低反安慰剂效应并且最终改善长期效果。
该理论的发展处于BPS的模型之下，认为中枢神经系统（CNS）产生疼痛并且该疼痛是由多个刺激因素（生物的，心理的和社会的）联合作用而产生的一种体验。该理论基于两个主要观点：
1.中枢神经系统（大脑和脊髓）产生疼痛，并非组织损伤产生疼痛。
2.多个部分的中枢神经系统协同工作并整合各种因素（BPS）后，产生疼痛的感觉。
一旦我们的CNS整合了所有可信的信息（BPS）,那么就会发生下面几件事情：
1.如果CNS感知到危险，你就会产生疼痛。疼痛的程度，持续时间，位置和类型都会因为生物，心理和社会因素的不同而不同。
2.无论你是否感知到疼痛，都会产生某些类型的运动反应（motor response）。该运动反应由自主运动（例如，抓住身体损伤部位）以及不自主运动（例如，缩手反射）
3.等对所有进入CNS的信息权衡之后，身体会触发压力反应。也就是说，内分泌系统（激素）将会处于应激状态，并最终影响你的免疫系统和神经系统。
可能很多少人不同意这个看法。在美国和加拿大的很多物理治疗学校，老师所教的内容都是基于PT资格认定考试的内容。教学的重点本来应该以当前最新最科学的治疗方法为主，但实际情况是花了很多时间在那些完全过时的理论上。（比如关节凹凸理论，脊椎和骶骨旋转理论等），结果可想而知，我们都在做着过时甚至错误的各类检查。
解决之道：对于这一点，我必须诚实地说，我看不到任何改变的迹象。但是，如果你要问我，我觉得我们应该：
1）放弃刚毕业就进行资格认证考试的模式，要求在特定治疗领域进行6个月到1年的住院医生学习。
2）住院医生学习期间应该和具有一定资质的导师之间建立临床师徒关系。
3）在住院医结束后，应该有一个包括笔试和操作在内的更加全面的资格认证考试。
我几乎每天都能收到各类PT继续教育课程的广告邮件。可惜的是，大部分课程的内容都是过时的治疗方法或者是纯粹的垃圾。有些继续教育甚至使用.org作为后缀并打着美国物理治疗学会（APTA）的名号公然宣传。例如在sciencebasemedician.org网站就写着APTA已接受内脏手法治疗术（图）。该课程宣称内脏手法治疗术在完成手法操作评估后就能判断整个人体（包括不同脏器和组织）的结构失衡，然后通过对各个脏器的手法调整和改善各类失衡。好吧，这真是…
解决之道：对此，我的建议是“清空垃圾”。对于这些含有继续教育学分的培训课程应该采用类似于论文中的“同行评论”流程，对课程涉及的每个技术细节都应该标注文献索引，保证每个疗法都有充分的科学证据以及合理性。
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