邓硕曾1 宋海波2 赵薇3
1.北京中医药大学东方医院麻醉科,北京市 100078;2.四川大学华西医院麻醉手术中心,成都 610041;3.北京中医药大学东方医院药学部,北京市 100078
通讯作者:赵薇,Email:[email protected]
【摘要】神经阻滞和多模式镇痛,是促进绿色麻醉镇痛发展的两大动力。神经阻滞/区域麻醉因不污染环境称为“绿色麻醉”。神经阻滞不仅是多模式镇痛的重要组成部分,而且还为多模式镇痛注入绿色发展的理念。其目的是减少阿片类药用量及不良反应,提升麻醉镇痛的质量与安全。当前,神经阻滞已向外周神经阻滞延伸,多模式镇痛向少阿片类药升级,两者相辅相成,共同推动麻醉镇痛的高质量发展。
【关键词】麻醉/镇痛;绿色发展;神经阻滞;多模式镇痛;少阿片类药
我国神经阻滞蓬勃开展,多模式镇痛取得广泛共识,绿色麻醉镇痛的发展前景可期。什么是绿色麻醉镇痛?首先使用的药物和方法对患者有益无害,对大气环境没有污染,并善于应用“高效”、“低风险”和“零排放”的新药和创新技术,促进患者的早期康复。绿色麻醉服务于手术的总体安全,并能为绿水青山贡献一分力量。
神经阻滞和多模式镇痛不仅是绿色麻醉镇痛发展的动力,也是未来发展的路径和引领[1]。目前,神经阻滞在超声助力下已向外周神经阻滞延伸,多模式镇痛向少阿片类药升级,两者互补相向而行,使麻醉和疼痛学科成为绿色发展的领跑者,和临床高质量发展的新质生产力。
一、神经阻滞是绿色麻醉
神经阻滞促进了麻醉镇痛的绿色发展[2]。区域阻滞又称绿色区域麻醉(green-gional anesthesia)[3]。因为与吸入全麻相比,神经阻滞能从源头上阻断手术的伤害性刺激,不仅安全有效,而且对大气没有污染。早在20世纪五十年代,我国大部分手术主要以神经阻滞为主,而神经阻滞又以硬膜外阻滞和腰麻为主,没有环境污染的问题。
但是随着麻醉机和氟族类吸入麻醉及笑气的应用,手术室内的空气污染引起大家的关注,全麻也由吸入向静脉麻醉为主转移。但是笑气,地氟烷、恩氟烷、异氟烷和七氟烷的使用仍在继续,这些温室气体经患者的呼出排入大气,他们会破坏臭氧层增加地球温室效应。尽管麻醉气体的排放量不大,但他们在大气中的寿命很长,其中最短的是异氟烷(3.2年)和七氟烷(1.1年),最长的是笑气(120年)和地氟烷(21年),因此降低吸入麻醉的浓度势在必行。吸入麻醉中除氙气外,都不是绿色麻醉,氙气是大气中的微量气体,具有深度镇痛作用,但制造成本高,目前难以实现临床应用[4]。
二、神经阻滞向外周阻滞转型
传统的神经阻滞包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞和臂丛阻滞等,随着超声的发展,神经干阻滞逐渐向细小的末梢神经阻滞延伸。目前已经开展的有头部手术的神经阻滞[5],胸部手术区域阻滞[6],腹部及髋关节的外周神经阻滞[7]等。这些神经阻滞均属筋膜平面阻滞或肌肉平面阻滞,均非针对某一特定的神经或神经丛,主要目的是避免直接伤及神经轴或产生轴索血肿。他们是新一代的区域麻醉技术。超声促进了筋膜间平面滞技术的发展。尤其是无法定位的胸腹部末梢神经。
筋膜平面阻滞是将局麻药注射到两层筋膜之间,肌肉平面阻滞则是将局麻药注入浅部或深部肌群中,从而达到细小的末梢神经。前者的麻药沿筋膜扩散,后者的局麻药则沿着肌肉血管神经扩散,前者可能仅阻断躯体痛,而后者可以同时阻断躯体痛和内脏痛。对胸科手术而言,将局麻药注入竖脊肌的浅部和深部,可同时阻断脊神经的背侧支和腹侧支,较前锯肌平面阻滞更具优势。胸椎旁阻滞效果与竖脊肌平面阻滞效果相当,但要警惕气胸的发生。
长效局麻药布比卡因脂质体的开发,利用小分子缓释技术可将神经阻滞时间从6~8h延长至50~72h[8]。外周神经阻滞时加用地塞米松也可延长镇痛时间。
一、“芬太尼危机”
美国的 “阿片危机”起于1990年,主要药物是奥施康定,由于此片剂的止痛长达12h,经美国制药公司的大肆宣传,及对医生的洗脑和贿赂,导致了1999~2017年20万美国人因过量服用及其他阿片类药而死亡。但最近三年来,芬太尼的消费量不断增加,已成为美国的“第二代毒品”。因为它比海洛因强50倍,成瘾性和危害性比羟考酮高,2022年导致11万美国人死亡,于是使“阿片危机”上升为“芬太尼危机”[9]。
历史的教训告诉我们,阿片类药并非越强越好,越强其精神亢奋、致幻、麻醉和成瘾性越大,中毒死亡人数越多。卡芬太尼镇痛强度是芬太尼的100倍,吗啡的10000倍,是毒性最强的新精神活性物质和第三代毒品[10]。此外,阿片类药并非用量大麻醉就深,因为它有封顶效应,因此,上世纪70年代推崇的大剂量芬太尼麻醉用于心胸手术,已经被淘汰出局,由少芬太尼或弱芬太尼取代[11]。
二、多模式镇痛
少阿片类是多模式镇痛的发展方向,也是今后麻醉镇痛的重要引领[12]。在多模式镇痛的工具箱中,我们可以挑选与阿片类药配伍的非阿片镇痛药,他们有地塞米松,右美托咪定,艾司氯胺酮,利多卡因,非甾体抗炎药,对乙酰氨基酚,硫酸镁,艾司洛尔,以及神经性镇痛药加巴喷丁和普瑞巴林等[13]。
1.地塞米松 是皮质激素受体激动药,有中等镇痛作用,一次静注5mg~10mg,可显著延长神经阻滞时间,减少术后阿片类药用量。它具有抗炎、还能预防治疗术后恶心呕吐、寒战等不良反应,促进术后康复[14]。
2.非甾体抗炎药 是多模式镇痛的基本药物[15]。常用的氟比洛芬酯(COX1和COX2抑制剂),和帕瑞昔布(COX2抑制剂),均能减少痛觉过敏,前者是脂微球抑制剂,具有靶向分布和局部抗炎镇痛作用,后者镇痛时间长达12h,胃肠道副作用少[16]。
3.对乙酰氨基酚 是中枢性、独立的COX镇痛药,它抑制中枢的COX2和COX3产生镇痛,同时也激活脑和脊髓中的辣椒素-大麻素CB1受体产生镇痛,故又称为非甾体抗炎镇痛药或大麻素镇痛药[17]。由于它不产生胃肠、心、肾等不良反应,可能优于非甾体抗炎药布洛芬。口服普通片为0.5g,缓释片为0.65g。静脉镇痛可用对乙酰氨基酚甘露醇注射液,每支50ml:500g,每6h静脉输注一次。
对乙酰氨基酚与羟考酮合剂叫氨酚羟考酮(泰勒宁),可用于中重度疼痛及癌痛的爆发痛,是非阿片类与阿片类药的结合。
4.右美托咪定 是α2受体激动药,也是多靶点非阿片镇痛药,其镇痛作用覆盖中枢和外周,它能减少全麻和局麻用药量,节约阿片类药,是神经阻滞的最佳搭档。右美托咪定开启了“右美+麻醉”新时代,并广泛用于心胸外科和骨科大手术[18]。
5.艾司氯胺酮 作用同氯胺酮,它既是麻醉药也是镇痛药。它能阻断阿片受体(μ和δ),阻断NMDA 受体,抑制痛觉过敏和神经痛,有效抗抑郁和焦虑症。艾司氯胺酮(即右旋氯胺酮)主要负责麻醉和镇痛,作用强度是氯胺酮的2倍,左旋氯胺酮的3~4倍,但用量仅为氯胺酮的1/2,而且不良反应少,可取代氯胺酮用于术后镇痛,慢性疼痛和对阿片类不耐受的癌痛患者[19]。
6.利多卡因 静脉诱导时注用1~1.5mg/kg,再持续输注1~2mg/kg/h直至术终,以加强围术期镇痛和抗伤害作用,减少阿片类药用量和术后恶心呕吐,减少术后躁动,提高苏醒质量。但一次推注勿超过100mg,泵注勿超过5mg/kg/h,将血浆浓度维持在0.5μg/ml,防止过量引起惊厥或心血管抑制。利多卡因不用于日间手术[20]。
7.硫酸镁 是一种非阿片类镇痛药,它通过拮抗NMDA受体,阻滞钙进入细胞内,从而抑制痛觉过敏并产生抗伤害感受作用。它可以部分取代阿片类药,减少术中和术后不良反应。术中静脉镇痛量为10mg/kg/h泵注[21]。
8.艾司洛尔 是短效β1阻滞剂,半衰期9min,主要用于术中心动过速,它能阻滞海马的β1、β2受体,减弱对伤害感受的认知,同时抑制G蛋白偶联受体,激活细胞膜上G蛋白,产生抗炎作用,降低炎性反应引起的疼痛。抑制NMDA受体,减弱阿片类诱发的痛觉过敏。静脉用量单次为10~20mg[22]。
9.神经性镇痛药 一类是抗惊厥药加巴喷丁和卡马西平,一类是钙通道调节剂普瑞巴林,他们均能抑制钙离子内流,减少谷氨酸释放,减轻痛觉过敏。
10.其他辅助工具 包括针刺疗法及耳针,音乐疗法,按摩及冷敷等。
神经阻滞和多模式镇痛,是推动绿色麻醉无痛发展的两大内生动力。两者相互融合,交汇链接,不断提升麻醉无痛的高质量发展。绿色发展是我国的基本国策,包含对人和环境的保护。多模式镇痛并不意味与阿片类药完全“脱钩”,而是减少其用量,消除不良反应,进而研发μ受体偏向性激动药,寻找阿片药物“圣杯”,走出一条绿色麻醉/镇痛发展的新路。
作者贡献声明
邓硕曾和宋海波为共同第一作者,对本文提出的观点有同等贡献。
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邓硕曾,男,1932年11月出生;主任医师/教授;工作单位:北京中医药大学东方医院麻醉科;专业特长:心血管手术麻醉;研究方向:血液保护,术前评估。
宋海波,男,1972年3月出生;主任医师,教授,博士生导师;工作单位:四川大学华西医院麻醉手术中心;专业特长:心胸手术麻醉,围术期TEE;研究方向:穿戴式超声,围术期器官保护等。
编辑:黄丽