专家共识：难治性癌痛的诊疗流程和药物治疗（2017）

1.1 癌性神经病理性疼痛的治疗原则和推荐意见

癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。有微创介入治疗适应证者推荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量。

1.2 骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见

骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。 对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因， 同时处方救援镇痛药物。

1.3 癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见

对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。

1.4 癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见

应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据原因不同给予对应治疗；同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。

1.5 其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见

其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静。心因性疼痛可转至精神科。

1.6 难治性癌痛的诊疗流程

难治性癌痛的诊疗涉及疼痛的评估、阿片药物的使用、辅助药物的联合应用、爆发痛和副作用的处理以及微创介入治疗等多方面，详见图1。

图1 难治性癌痛诊疗流程图

2.1 难治性癌痛药物治疗概述

对于难治性癌痛患者，阿片类药物治疗是基石， 通常需要根据癌痛机制的不同联合非甾体类药物和（或）辅助镇痛药物，一般不建议两种以上阿片类药物的同时使用。如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径：1）疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应；2）通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加。

2.2 癌性神经病理性疼痛的药物治疗

对于癌性神经病理性疼痛，单用阿片类药物疗效欠佳，往往需要辅以辅助镇痛药物治疗改善患者症状。抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。对于伴神经压迫症状的患者，应使用类固醇激素。神经病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾体类药物。目前不推荐长期使用类固醇激素和非甾体类药物。

2.3 骨转移性癌痛的药物治疗

阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物， 因骨转移性癌痛常合并炎性痛和神经病理性疼痛，临床可联合应用非甾体类药物和抗惊厥药物、抗抑郁药物。为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。对于自发性与诱发性骨痛的发生，需处方救援镇痛药物。

2.4 癌性爆发痛的药物治疗

爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追加速释阿片类药物。在国内，速释吗啡片在爆发痛的治疗中占有主导地位。特殊情况下，还可以选择通过皮下、静脉等非胃肠道途径使患者达到快速镇痛。近几年也有通过口腔或鼻腔黏膜等新型给药方式用于快速缓解爆发痛。目前，对于缓解爆发痛的药物用量建议为每日阿片类药物总量的10%~20%。如果24 h 爆发痛次数>3 次，需增加背景痛药物剂量。

2.5 癌性内脏痛的药物治疗

阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药物，一般推荐联合使用抗抑郁药物。对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物；伴肠梗阻或不全肠梗阻，可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物， 如丁丙诺啡舌下含片、芬太尼透皮贴剂，也可采用患者自控镇痛术以及其他辅助药物，如类固醇激素、H2 阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽。