考研随手练丨内科学21-24章（微信文章未删减版）

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『真题自测』

一、2007No82. 男性，30岁，腹痛、腹泻、间断低热3年。结肠镜见回肠末段病变呈跳跃性，见纵行溃疡，渍疡周围黏膜呈鹅卵石样。最可能的诊断是

A．溃疡性结肠炎

B．溃疡型肠结核

C．肠伤寒

D．克罗恩病

二、2006No73. 男性，35岁，腹泻伴左下腹轻至中度疼痛2年，每天大便4-5次，间断便血，有疼痛一便意一便后缓解的规律，常有里急后重。最近结肠镜检查发现肠黏膜呈细颗粒状，血管纹理模糊。目前最可能的诊断是

A．肠道功能紊乱

B．克罗恩病

C．溃疡性结肠炎

D．肠阿米巴病

E．肠结核

三、2003No63. 下列哪项不符合肠易激综合征的腹泻特点？

A．一般每日大便3-5次左右

B．大便多呈稀糊状

C．大便多带有黏液

D．排便常干扰睡眠

E．大便绝对无脓血

四、2002No64. 关于肠易激综合征的病人，下列有关腹痛的描述，错误的是

A．部位不定

B．下腹及右下腹多见

C．极少睡眠中痛醒

D．于排便或排气后缓解

E．无明显体征

五、2014N067. 肝硬化患者发生肝肾综合征时的特点是

A．血BUN升高、血钠升高、尿钠降低

B．血BUN升高、血钠降低、尿钠升高

C．血BUN降低、血钠降低、尿钠升高

D．血BUN升高、血钠降低、尿钠降低

六、2010N061. 下列关于肝肾综合征临床特点的叙述中，错误的是

A．自发性少尿或无尿

B．血肌酐升高

C．血钠升高

D．尿钠降低

七、2015N079. 为筛查原发性肝癌，首选的影像学检查是

A选择性腹腔动脉造影

B．增强CT

C．MRI

D．B型超声

八、2014N0171. 对原发性肝癌高危人群进行普查的主要方法有

A血清AFP测定 -

B．腹部CT检查

C．腹部B超检查

D．肝MRI检查

『考点分析』

✔考点一：克罗恩病与溃疡性结肠炎的比较

分析：

	克罗恩病	溃疡性结肠炎
病变分布	节段性	连续性
病变累及	肠壁全层	肠壁黏膜层及黏膜下层
受累部位	回肠末端及邻近右侧结肠最多见	直肠、乙状结肠>降结肠、横结肠>全结肠
直肠受累	少见	绝大多数受累
末端回肠	常受累	罕见受累
肉眼观	鹅口疮样溃疡、纵行溃疡、裂隙溃疡肠黏膜呈鹅卵石样外观，肠腔狭窄	肠黏膜弥漫性充血水肿，表面细颗粒状出血、糜烂、溃疡
内镜表现	纵行或匐行溃疡，周围黏膜正常或鹅卵石样改变	浅溃疡，黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状炎性息肉，桥状黏膜，结肠袋消失
典型病理	节段性改变，裂隙状溃疡，非干酪坏死性肉芽肿	隐窝脓肿，浅溃疡，一般局限于黏膜与黏膜下层
结肠穿孔	少见(3%)	少见
瘘管形成	多见	罕见
脓血便	有腹泻，但脓血便少见	多见
肠腔狭窄	多见，偏心性	少见，中心性

✔考点二：肠易激综合症的临床表现

分析：

起病隐匿	症状反复发作或慢性迁延数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神、饮食因素可使症状复发或加重。
腹痛	①几乎所有患者都有不同程度的腹痛，以下腹和左下腹多见 ②排便或排气后缓解；③极少睡眠中痛醒，不影响睡眠
腹泻	常排便较急，粪便呈糊状或稀水样便，一般3-5次／天，少数严重者可达10余次／天，可带黏液，但绝无脓血；部分病人可有腹泻与便秘交替。
便秘	常有排便困难，粪便干结，量少，呈羊粪状或细杆状，大便表面可附黏液，常伴腹胀、排便不净感。
其他	部分患者有消化不良症状，失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。
体征	一般无明显体征。可在相应部位有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管。肛门指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。

✔考点三：肝硬化并发症肝肾综合症

分析：患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少，多种扩血管物质（如前列腺素、NO、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素、降钙素基因相关肽）不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流不足，因此出现肾衰竭。

发病机制主要是全身血流动力学改变，表现为内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩、肾小球滤过率下降。

临床表现为少尿、无尿、氮质血症（血肌酐升高）、稀释性低钠血症、尿钠减少。

诊断标准 ①肝硬化合并腹水；②急进型血肌酐在2周内升至2倍基线值，或> 226μmol/L，缓进型血肌酐> 133μmol/L；③停用利尿剂至少2天以上，并经白蛋白扩容后，血肌酐没有改善(仍>133μmol/L)；④排除休克；⑤近期未使用肾毒性药物或扩血管药物；⑥排除肾实质疾病，如蛋白尿> 500mg/d、镜下血尿>50个HP、B超发现肾实质病变。

✔考点四：原发性肝癌的辅助检查

分析：(1)甲胎蛋白(AFP) 是诊断肝细胞癌的特异性标志物，阳性率约为70%。现已广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及预测复发。血清AFP浓度与肝癌大小呈正相关。在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤的基础上，AFP> 400 μg/L为诊断肝癌的条件之一。对于AFP逐渐升高不降或> 200 μg/L，持续8周，应结合影像学及肝功能变化作综合分析或动态观察。

(2)其他肝癌标志物血清岩藻糖苷酶( AFu)、Y-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ（GGT2）、异常凝血酶原(APT)、α₁-抗胰蛋白酶( AAT)、碱性磷酸酶同工酶(ALP-1)等，有助于AFP阴性肝癌的诊断和鉴别。

(3)影像学检查CT平扫多为低密度占位，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死；增强时动脉期病灶的密度高于周围肝组织，但随即快速下降，低于周围正常肝组织，并持续数分钟，呈“快进快出”表现。

检查方法	符合率	临床意义
B超	检查率不及CT	肝癌筛查的首选方法。能检出直径>1cm的肝内占位性病变
增强CT	检查率可＞80%	1cm左右肝癌的检出率可> 80% -
磁共振成像MRI	检查率可＞80%	无放射性，可以短期重复检查
选择性肝动脉造影	符合率＞90%	为有创检查，适用于增强CT/MRI难以确诊的小肝癌

答案解析

一、2007N082.D （详解见2019年贺银成考研西医综合历年真题解析346页)

二、2006NO73.C （详解见2019年贺银成考研西医综合历年真题解析379页)

三、2003N063.D （详解见2019年贺银成考研西医综合历年真题解析456页)

四、2002N064.B （详解见2019年贺银成考研西医综合历年真题解析480页)

五、2014N067.D （详解见2019年贺银成考研西医综合历年真题解析137页)

六、2010N061.C （详解见2019年贺银成考研西医综合历年真题解析255页)

七、2015N079.D （详解见2019年贺银成考研西医综合历年真题解析107页)

八、2014N0171.AC（详解见2019年贺银成考研西医综合历年真题解析147页)

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