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强化医疗机构医保基金精细化管理
推动经办管理服务高质量发展
为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），压实定点医疗机构医保基金使用管理主体责任，强化定点医疗机构自我管理、自我教育、自我监督，进一步规范医疗服务行为，保障基金安全，促进基金有效使用，河南省医疗保障服务中心（以下简称河南医保中心）结合党史学习教育，扎实开展“我为群众办实事”活动，采取试点先行、示范带动、总结完善、逐步推广的方式，在全省二级以上定点医疗机构推行医保基金使用管理委员会制度，各项工作取得积极进展，成效明显。
一、基本情况
医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，是维护社会平稳运行、解决群众疾病后顾之忧的“压舱石”。建立医保基金使用管理委员会制度是加强医保基金监管的迫切需要，同时也是推进医保精细化管理的有力举措。3月份，河南医保中心正式启动此项工作，成立工作专班，加强组织领导和统筹推进。4月份，确定了14家试点单位，先行先试，积累经验。5月份，在深入调研、广泛讨论的基础上，研究出台《河南省医疗保障定点医疗机构医疗保障基金使用管理委员会工作指导规范（试行）》（以下简称《指导规范》），为推行医保基金使用管理委员会制度奠定了坚实基础。8月份，在总结经验、完善提升的基础上，在全省二级以上定点医疗机构全面推广，扎实推进医保基金使用管理委员会制度扩面运行。
二、主要做法
试点及推广单位根据《指导规范》，结合自身实际，积极探索、注重创新、及时总结、不断完善，形成了常态化、管用高效的医保基金使用管理委员会制度机制。
（一）强化组织领导，落实“一把手”工程。
试点及推广单位按照《指导规范》要求，均成立了由主要负责人任主任，院内相关职能部门负责人为成员的医保基金使用管理委员会。委员会下设办公室，由分管院领导兼任办公室主任。整体上形成了医保基金使用管理委员会、医保办、临床科室三级管理网络体系。
（二）强化部门责任，健全联动机制。
通过提升医保部门规格、强化医保管理职能、加强医保服务力量，进一步突出医保工作地位，将行风、审计、领办社区卫生服务中心、分院等纳入管理体系，从单部门负责转向多部门协作、从一方管理转向群策群力，实现了从基金监管与我无关到基金监管我有责、我参与、我监督的转变。
（三）强化系统思维，加强协同监管。
采取监督层级自上而下、质控方式自下而上的管理模式，逐步形成纵到底、横到边，多维度、全覆盖、系统化的监管格局。通过部门联合开展病历评估、高值医用耗材点评、医疗指标分析等活动，严格落实“三合理一规范”各项要求，强化了人人都是质控员的主人翁意识，压实了科室直接参与基金管理的主体责任，形成监管合力。
（四）强化网格管理，畅通监督联络。
科学设置医保监督联络员岗位，加强对监督联络员的培训，明确工作职责，扎实开展医保政策宣传、运行指标监测、费用审核分析、医保服务巡查等工作，重点对分解住院、挂床住院、冒名顶替等违规行为监督，从“事后处置”向“事前预防”转变，实现全流程跟踪管理，切实打通医保管理“最后一公里”。
（五）强化智能监控，完善运行分析。
将医保目录相关要求和医院内部管理制度，以规则形式嵌入系统，从重点指标监控、大数据挖掘分析等方面完善数据支撑和科学管理；从事前提醒、事中审核、事后追溯方面加强对医疗行为的全流程监管，严控医疗费用不合理增长。落实会议制度，及时传达政策、通报情况，分析研判医保基金使用和运行情况，解决主要矛盾和突出问题，持续提升医保基金使用管理绩效。
（六）强化考核评价，注重结果运用。
建立健全激励约束机制，坚持科学性、精准性和可操作性相统一，坚持日常考核与年度考核并行。抓关键环节，设关键指标，强化结果运用，提升考核评价精准力、执行力，促进管理提升，保障基金安全，较好地发挥了考核评价“指挥棒”“风向标”作用。
三、发展成效
医保基金使用管理委员会制度建立以来，试点及推广单位积极探索、科学谋划、严密组织、措施有力、落实到位，实现了“五个提升”。
（一）定点协议管理水平进一步提升。
以推行医保基金使用管理委员会制度为抓手，建立经办机构与医疗机构“月交流”制度，定期通报情况、解决矛盾问题、研究意见建议。截至8月底，共召开涉及92家定点医疗机构分管院领导和医保办主任参加的座谈会8次，集中会商解决参保人员反映的问题136个，其中异地就医类47个、住院待遇类42个、门诊慢特病管理类30个、基金结算类17个。
（二）医护人员守法意识进一步提升。
试点、推广单位通过会议解读、问卷考核、专题培训、签订医保承诺书等多种途径，开展了全覆盖、多样化的普法活动，教育培训覆盖率、重大政策法规知晓率、考核合格率均达到100%。郑州大学第二附属医院组织编写《条例》《医保服务协议》百题百问，利用问卷形式组织全院医保医师、医保护士在线答题，完成答卷2300余份。营造了“人人知法、人人敬法、人人守法”的良好氛围。河南中医药大学第一附属医院推出23期“医保管理专栏”期刊，方便临床医师随时查阅医保基金使用管理最新政策。河南省职工医院编印了《省、市定点医疗机构现场检查问题清单》《医保常见问题简析》《医保政策沟通技巧》等符合自身实际的宣传资料汇编，对全院职工开展有针对性的培训。
（三）医疗服务质量进一步提升。
试点、推广单位打破科室藩篱，强化横向联动，推动制度创新。河南省人民医院完善“医保联络员+服务巡查”“合理用药系统+人工点评”“问题现场解决+难点问题院晨会协调”等制度，对医保基金使用管理情况进行立体化督导。河南省肿瘤医院组织12次、涵盖39个病区的“医保下临床”活动，由被动接收问题向主动发现问题转变，监控系统违规操作提醒条目数二季度较一季度下降29.3%。郑州市中心医院成立由纪检部门牵头的专项督查组，采取日检查、周汇总、月通报的形式，上半年对99个临床科室3335份病历进行审核，对不合理医疗行为全面进行专项督导检查。
（四）医保基金管理绩效进一步提升。
试点、推广单位强化医保基金精细化管理，有效降低了次均费用、个人负担比、药占比、耗占比等关键指标，减轻了参保人员的住院负担。河南省人民医院注重实效，强化监管，异地医保次均费用二季度较一季度下降1.21%，三四级手术同期占比提高4.1%，平均住院日缩短0.3天。郑州大学第一附属医院集中开展对止血防粘连医用耗材的专项治理工作，耗材使用总量相比5月份下降19.6%，个人负担比下降2.2%，有效减轻了患者负担。河南省直第三人民医院强化部门联动，落实三级质控，二季度较一季度郑州市职工医保次均费用下降13.62%，郑州市城乡居民医保次均费用下降3.45%，平均住院日缩短0.8天。河南省职工医院落实集采药品使用相关规定，二季度较一季度集采药品使用率提高1.8%，次均费用下降1.02%，甲级病历提高5%，医保拒付比下降10%。郑州人民医院上线多层次的医保基金监管系统，截至6月底，完成对不规范行为事前有效提醒35万余条，事中有效拦截5000余条，挽回可能造成的基金损失6000余万元。
（五）参保人员满意度进一步提升。
试点、推广单位多措并举筑牢医院“公益线”、患者“安全线”、行医“廉洁线”、就医“保障线”，秉持“简、便、廉、验”人性化就医理念，以“病人需求”为工作导向，持续开展便民惠民服务，全方位、多层次提升患者满意度。通过合理用药、合理诊疗、合理检查、规范收费等措施，使参保患者就医流程更加简化、就医体验得到提升、费用负担明显降低，各项满意度同期对比均呈上升趋势，综合满意度维持在97%以上。
