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美国当地时间2019年3月17日，GLOBAL LEADERS研究老年亚组最新结果在第68届美国心脏病学会年会（ACC 2019）正式发布，该研究结果显示，老年人群应用替格瑞洛单药抗血小板治疗（SAPT）的事件率更低，同时不显著增加出血，提示了接受PCI治疗的老年患者抗血小板治疗策略的新思路。《门诊》在第一时间和您分享GLOBAL LEADERS研究老年亚组分析结果，探讨研究意义。
老年患者既是高缺血又是高出血
在全球人口老龄化进程不断加速的背景下，老年人群作为冠心病中的高危人群，其特点在于整体风险较高、合并疾病较多、治疗方法受限和总体预后较差。同时，老年人群抗血小板治疗的获益-风险评估复杂，对于其抗血小板治疗的强度及时长目前仍缺乏确定的结论。近年来，在接受PCI治疗的患者中停用阿司匹林使用P2Y12受体抑制剂单联抗血小板治疗成为一种探索方向。
GLOBAL LEADERS研究是一项大样本、前瞻性、随机、开放标签临床试验，共在欧洲、北美、南美及亚太地区的130个研究中心纳入15,991例拟接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的ACS或稳定性冠状动脉疾病（SCAD）患者。值得关注的是，GLOBAL LEADERS研究预设了老年人群（年龄>75岁）亚组，样本量为2,565例。研究比较了替格瑞洛SAPT组（阿司匹林联合替格瑞洛DAPT 1个月后行替格瑞洛SAPT 23个月），和标准DAPT治疗组（即对照组，ACS为替格瑞洛+阿司匹林，SCAD为氯吡格雷+阿司匹林1年，继以阿司匹林SAPT 1年）的有效性和安全性；同时，评估年龄对2年临床结果的影响。主要终点是由全因死亡或非致死性、中心判定的新发Q波心肌梗死组成的复合终点，安全性终点为BARC3或5级出血事件。
由此可见，GLOBAL LEADERS研究将年龄对抗血小板治疗获益的影响预设为重要方面，并率先评估了老年人群应用替格瑞洛单药的获益，无疑是对高危人群抗血小板策略的大胆探索和实践。
老年人群使用替格瑞洛单药抗血小板事件率更低
GLOBAL LEADERS研究老年亚组分析显示，>75岁的老年患者（n=2565）中，替格瑞洛SAPT组主要终点（死亡及非致死性心梗）发生率显著低于对照组（ 7.2% vs. 9.4%，P =0.041）。但与年龄≤75岁的患者不存在交互差异（交互P值（Pi ）=0.230）。在全因死亡率（5.7%vs.7.9%，P =0.027；Pi =0.084），复合终点事件（POCE）的发生率（16.0%vs.19.5%，P =0.032；Pi =0.134）也显示同样的结果。
其余有效性终点方面，替格瑞洛SAPT组在明确支架内血栓形成（ST）的发生率（0.2%vs.0.9%，P =0.043；Pi =0.031）、明确/可能ST的发生率（0.4%vs.1.3%，P =0.015；Pi =0.008）低于对照组，且与年龄≤75岁的患者存在交互差异。（Figure 1）
Figure 1
GLOBAL LEADERS研究老年亚组分析的主要有效性终点
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安全性终点方面，与对照组相比，替格瑞洛SAPT组的BARC 3型或5型出血率的差异无统计学意义（5.0% vs.3.9%；P =0.180；Pi =0.057）。
上述试验结果提示我们，老年患者使用替格瑞洛单药抗血小板治疗或存在减少缺血事件的获益，尤其在显著降低死亡风险及支架内血栓方面的获益应引起进一步关注和专门的临床研究进行验证。
以P2Y12受体抑制剂基础的治疗策略或成为老年人群抗血小板治疗新的探索思路
老年人群既是缺血高危人群，又是出血高危人群，相较于年轻患者，其抗血小板治疗的获益和风险相对更复杂，早期的研究所纳入的老年人群极少，可提供的循证证据有限，因此，对于此类人群临床上很难制定抗血小板治疗的强度，及双联抗血小板疗程。
新型P2Y12受体抑制剂避免了既往噻吩并吡啶类药物的疗效个体差异大的缺陷，具有更为充分、稳定的抗血小板疗效，其疗效可预测性更强。另外，体外研究显示充分抑制P2Y12受体时还同时抑制TxA2通道，加用阿司匹林不再增加抗血小板疗效，GLOBAL LEADERS正是基于这一设想开展，探索以新型P2Y12受体抑制剂为基础的PCI术后单抗策略。GLOBAL LEADERS研究预设老年亚组的尝试，为我们提供了老年冠心病人群抗血小板治疗的新思路，对抗血小板临床实践也具有重要的指导参考意义。
