正文
一、事故经过及原因分析
2014年8月19日19时15分，燃料部输煤运行一班开始A路翻车机卸车作业堆北1煤场，19时30分开始B路翻车机卸车作业进1号筒仓。20时15分1号筒仓满，改堆北2煤场，运行值班员付某某在B路翻车机进行挂钩工作。
22时20分，值班员付某某跑至A路翻车机处呼救称其右小臂被挤断，翻车机值班员刘某立即停止作业，并汇报班长，启动人身伤害事故应急预案，拨打120，同时利用现场急救箱止血带进行止血后送市五院救治。公司领导立即组织人员救治和应急处理，安全管理部随即展开事故调查。8月20日0时4分，将事故快报报华北公司，1时11分报河北电监办和市开发区安监局。现伤者已转送河北省三院救治，伤情稳定。
经现场勘查和人员调查，分析确定付某在第44节空车迁车挂钩作业时，没有按照摘、挂钩操作要求在迁车台正钩后按确认按钮再进行迁车及送空车作业,而是违章先按确认按钮进行迁车及送车作业，车皮在空车线行走期间跟车行走并进行正钩作业，并且在行走中未观察到与43节前车距离，未能及时将手臂从钩头处撤出，在43、44两空车车钩对接时将右手小臂前端挤断。这是一起操作人员违反作业安全要求导致的人身伤害事故。
二、采取的措施
事故发生后，公司立即组织召开了安全生产紧急会议，对当前安全生产工作进行了紧急部署，全公司立即开展为期一个月的安全生产整顿活动。
一是开展“反三违”专项治理。公司各部门深入排查违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的不安全行为，从思想、制度、管理、落实各方面认真查找安全隐患，坚决遏制人身伤害事故的发生。针对此次事故，各岗位人员要举一反三，认真查找身边的违章行为，立行立改，坚决杜绝各类违章行为。铁腕打击违章，对违章行为零容忍，发现一起，严肃处理一起，绝不留情。
二是全面开展安全警示教育活动。立即对事故情况进行内部通报，各部门组织事故学习，传达到每一名员工。用血的事实警示员工，深刻认识违章的危害性，吸取事故的惨痛教训，切实提高全员遵章守制意识。部门主任及管理人员要亲自到每一个班组参加指导事故学习。
三是燃料部组织安全大讨论。燃料部组织全体人员进行事故学习大讨论，分析此次事故的违章点及危害，深层次反思事故产生的根源，从部门负责人到一线员工，逐级、逐班、逐人组织开展讨论，提高思想认识。每人要写出事故反思，制定防范措施。
四是加强翻车机摘、挂钩作业监管，研究实施摘、挂钩作业安全技术措施。安排燃料部加强翻车机作业监督工作，严格遵守翻车机作业操作规程，当前燃料部管理人员要分班全过程监督翻车机摘、挂钩作业。针对此次事故暴露出的问题，对翻车机摘、挂钩作业程序进行技术改进。
五是组织危险点分析和预控措施再学习、再培训。生产各部门将前阶段总结的各部门、班组的危险点及预防措施安排专项学习和考试，熟知本岗位工作过程中的危险点及其危害，严格落实反事故组织、技术措施，严密防范各类事故发生。
关于江苏华电某发电有限公司
“12.31”人身死亡事故的通报
2015 年12月31日，江苏华电某发电有限公司劳务派遣人员接受清理皮带机尾部地面积煤任务，违章作业，被突然启动的皮带卷入挤压死亡。
一、基本情况
该发电公司在役两台 330 兆瓦燃煤机组（编号为#6、#7），于2005 年投产。两台机组共配有两套输煤系统，输煤栈桥共有7段，事发栈桥为第 5 段，并列设置双皮带（#71 与#72 输煤皮带），两皮带中间宽度 1.6 米。
市城北劳动服务有限公司1998年8月与该发电公司开始合作，最近一次合同期限从2014年1月1日到2016年2月29日，由该发电公司多经企业某集团有限公司与市城北劳动服务有限公司签订，共安排26名劳务派遣人员从事清扫保洁工作，由保洁工作的责任部门负责人员的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生产部16名，燃料生产部成立清扫小组，指定一名员工负责管理和监护劳务派遣人员现场清扫作业。
二、事发经过
12月31日，两台机组正常运行。
13时10分，该发电公司燃运二班班长臧X甫通知燃料程控副值杨X断开#71皮带机动力电源，计划在13：30后由部门清扫小组负责人带领劳务派遣人员进行清理#71皮带机尾部地面积煤工作，13时10分杨X确认#71皮带机电源拉开；同时臧X甫通知上煤主值陈X检查#72皮带上煤系统现场，准备用#72皮带进行当班第二次上煤。13时20分左右，陈X确认#72皮带上煤系统现场正常。13时30分，郭X东（副班长代燃料程控主值）程控启动输煤皮带，13时33分#72皮带启动。
13时20分许，清扫小组负责人许X阳安排刁X星、王X林、卜X祥、陈X平、孙X平（死者，男，52岁，初中文化，市城北劳动服务有限公司派遣至该发电公司人员，为劳务派遣用工。2005年5月10日进入燃料清扫小组）等5名劳务派遣人员清理#71皮带机尾部地面的积煤，简单交代了安全注意事项，并负责监护工作。在未执行工作票制度的情况下，许X阳安排孙X平拆除#71皮带导煤槽的挡煤胶皮，以便清扫时将地面的积煤铲至#71皮带尾部，#71皮带运行时可以将积煤带走。约13时25分，工作监护人许X阳带着5名劳务派遣人员从班组出发前往工作地点，孙X平行走较快，较工作组其他人员提前约3分钟率先抵达转运站。
约13时35分，其他人员达到转运站，#72皮带机正在运行中，众人发现#72皮带机尾部地上落有一顶安全帽，随后发现导煤槽支架上卡着孙X平的身体（已死亡），立即拉动皮带紧急停机拉线开关，停止#72皮带机运行。有关人员立即逐级汇报，并保护事故现场，扬电公司迅速启动应急处置工作。
现场检查#72皮带导煤槽下不对应位置有一只托辊脱落、支架变形弯曲，导煤槽东侧一段防护栏杆掉落。
三、原因分析
省公司事故调查小组成立后，针对事故现场没有目击者、事故现场无监控画面、不能直接还原发生事故过程的特殊情况（监控设施安装在机头，监视落煤口），调查组成员多次深入事故现场、班组，仔细勘察现场和设备、设施情况，发现#72皮带的导煤槽挡煤的胶皮和角铁被拆除，并扔到了台阶角处（见以下图片）。
至此，调查组综合分析事故现场检查情况、设备设施情况和询问了解的信息，分析推断为：死者孙X平提前来到转运站，此时#72皮带机尚未运行。本来要拆除#72皮带机导煤槽挡煤胶皮，却走错位置至#72皮带，脚踩#72皮带下部的支架，从防护栏杆横杆中去拆除挡煤的胶皮。拆除过程中，即使听到安装在皮带机头部的警铃无法辨别哪条皮带启动、安装在皮带机中部闪光警告灯被落煤管遮挡，孙X平未能看到闪光警告灯。孙X平将拆除的挡煤胶皮扔到台阶准备下来时，此时#72皮带机启动运行，孙X平身体某处被皮带牵拉，倒向皮带，防护栏杆掉落，孙X平被皮带卷入、挤压致死。
（一）
直接原因
：作业人员走错工作位置，违章拆除#72皮带机导煤槽挡煤胶皮时，被突然启动的皮带卷入挤压死亡。
（二）
间接原因
：一是落煤清扫违反本单位应拉至煤场的规定，怕麻烦、图省事、图方便违章将落煤铲至皮带上；二是清扫落煤作业时未执行工作票，未能按工作票履行工作许可手续，工作许可人和工作监护人未能按工作票要求审查和补充完善安全措施、危险点和安全注意事项，安全防范措施落实不到位，未能真正落实工作监护责任；三是监控装置未能覆盖重点部位，运行人员虽在上煤前检查了整个输煤系统，但无法做到皮带启动前切换监控画面，检查发现有人在皮带上工作的安全风险；四是安全监护不到位，工作监护人未能与作业人员同时来到作业现场，责任心不强，未能真正起到安全监护作用；五是隐患排查治理不彻底，现场发现部分皮带两侧插入式活动防护栏杆固定不牢固，皮带启动时警铃和闪光报警灯未能起到明确的提示作用，失去有效的人身防护作用；六是安全教育培训工作不到位，人员安全意识薄弱、自我保护能力差，未能在突发情况下采取人身防范措施；七是未认真做到“两交清”工作，工作监护人在安排工作时交代安全注意事项不具体，无针对性。
四、暴露的主要问题
（一）安全责任制落实不到位
