【住院医教学】乳酸增高怎么办

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1. 由三角的顶点进入，确定血乳酸是否正常 。这是决定是否需要进行容量复苏的先决条件。若血乳酸（≥ 4 mmol/L）不正常，则可以开始进行容量复苏。第一步应检查中心静脉压是否在安全范围（<8-12mmHg)。若中心静脉压在安全范围，可进行输液，至中心静脉压达到 8-12mmHg。在中心静脉压达标并稳定一段时间后，查看乳酸水平。如果乳酸水平回到正常范围或乳酸清除率 >30%，则实现容量复苏目标。这时应该再次回到中心静脉压，努力通过控制液体的出入平衡降低中心静脉压。在血乳酸正常基础上使中心静脉压保持在最低值。

2. 如果乳酸高于正常值，而且中心静脉压已经达到安全上限、甚至超过安全范围，若再行输液，势必使中心静脉压继续升高。 此时应检查中心静脉压升高的原因，尤其是非循环系统直接导致中心静脉压升高的原因，如呼吸机的设置、胸腔积液或气胸等。如果有这些原因的存在，因该先去除这些原因或努力减弱其作用强度后，再进行容量复苏。

3. 如果没有其他导致中心静脉压升高的原因存在，或原因无法立即去除，则进入“金三角”的另一个顶端——容量反应性。 测量容量反应性可采用临床上常用或床旁工作人员自己熟悉的方法，如，容量负荷试验、被动抬腿试验、下腔静脉直径变异度、每搏心输出量变异度、等。若容量反应性呈阳性，则说明补充液体后仍然可能增加心输出量，容量复苏可以继续进行。此时的临床监测应回到三角的顶点，继续监测乳酸变化，直至乳酸回到正常范围或乳酸清除率 > 30%。乳酸达标之后，继续调整中心静脉压，使中心静脉压 保持在尽可能低的水平。

4. 若容量反应性呈阴性，而先决条件，如乳酸仍然没有达到正常范围 ，提示继续补液不能改善先决条件指标。此时应停止容量复苏，选取补液之外的其他方法继续复苏。

5. 停止容量复苏后，一定要继续对中心静脉压进行调整，努力使中心静脉压力保持在尽可能的较低水平。 降低中心静脉压可以通过调整循环容量、降低胸腔或腹腔内压、增加心肌收缩力、改善心脏顺应性、应用血管扩张药物等方法来实现。这些治疗方法在容量复苏中有着非常重要的实际意义，不仅可以根据循环压力的改变协调针其他治疗，如调整呼吸机的设置条件，而且当中心静脉压降低、循环做功环境改变后，容量反应性可再次呈现阳性。临床上可以再次回到“金三角”，继续进行容量复苏

上腔静脉氧饱和度——SvO2 ；其实我们平常中心静脉导管血测得叫ScvO2，而SvO2指的是右心房中的静脉氧饱和度。

临床上，ScvO2反映的是氧输送DO2与氧消耗VO2的关系，因此必须清楚DO2和VO2是怎么来的，就明白ScvO2会受哪些因素影响。

根据公式可知，CO不足，Hb低，均会造成氧供不足，上腔下降，需要注意的是，PaO2对于上腔的影响非常微弱，因此通过试图提高吸入氧浓度来改善氧输送的效果是微乎其微的。

那么氧耗，其实在临床上氧耗不一定要套用公式去计算，很多临床表现均提示病人氧耗增加，如：发热、寒战、躁动、疼痛等。

临床中，当上腔下降时，我们必须先考虑患者是否有氧耗增多的表现，再看是不是氧供不足，尝试提高CO或血色素。

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