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给大家看一个有意思的病例。女性患者，80+岁，既往患有糖尿病、高血压、肺心病等疾病二十余年，间断入院治疗，平时在家规律服药，自诉病情基本平稳，近一周来突感下腹部疼痛不适，遂来院就诊并行相关影像检查，资料如下↓ ↓ ↓
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CT平扫检查发现盆腔前部出血，占位待排，建议进一步增强检查，隔日，患者行MR平扫+增强检查，如下↓ ↓ ↓
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MR显示盆腔前部囊性病灶，平扫以低信号为主，符合急性期出血的MR信号改变，DWI信号略增高，增强后病灶呈环形强化，壁似稍毛糙，尤其是在矢状位上，局部还有结节感。诊断什么——单纯出血？占位伴出血？脓肿伴出血？其他？
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调取患者近一月前的一次胸部CT检查，能否有意外收获？
上面的胸部CT图片可以看到患者心脏比较大，尤其是左心房增大比较明显，双侧胸腔有积液，尽管肺内渗出不明显（未给出图片），但已经高度提示心衰。心衰患者多有房颤，为了避免房颤“抖落”下来的栓子到处乱窜引起重要脏器的栓塞，临床上会常规对患者进行抗凝治疗。抗凝固然好，但也会不可避免地导致异常出血。这就引出了今天的话题——腹直肌鞘血肿（rectus sheath hematoma，ＲSH） 。
RSH概述
RSH是腹直肌区最常见的非肿瘤性病变，年轻患者多与妊娠、剧烈咳嗽或是腹部外伤相关，老年患者则多与服用抗凝或抗血小板药物相关，50~70岁是发病高峰年龄段，女性的发病率是男性的2~3倍以上（由此看来八块腹肌还是有点用的）。
RSH的临床表现主要与血肿的大小（即压迫效应）和失血量的多少有关，一般多伴随有明显的腹痛症状及腹膜刺激征，巨大的血肿可以引起失血性休克，偶有患者因尿路梗阻发现本病。
前腹壁肌层的解剖
前腹壁肌层的解剖主要与弓状线相关，如下所示：
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在弓状线以上，腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜前层构成腹直肌鞘前层，腹内斜肌腱膜后层与腹横肌腱膜构成腹直肌鞘后层，二者于中线处融合成白线，共同包绕腹直肌，形成一个相对完整的鞘膜。而在弓状线以下，腹直肌鞘的后层仅有腹横筋膜构成，且两侧腹直肌之间是想通的，腹横筋膜的结构强度，那纯粹就是来打酱油的，一旦发生出血，血肿就很容易向下和向后扩散至盆腔，这也是RSH影像学分型的基本依据。
RSH的影像诊断及分型
根据J. D. Berna´在1996年提出的CT分型（下图），将RSH分为3型：I型为单侧腹直肌血肿，血肿不沿腹直肌与腹横筋膜间隙扩散；II型为单侧or双侧腹直肌血肿，伴腹直肌与腹横筋膜间隙少量积血；III型为单侧or双侧腹直肌与腹横筋膜之间以及腹膜外间隙大量积血，血肿多突入膀胱前间隙，可合并或不合并腹直肌内血肿。
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注意上图3中，除了腹直肌鞘血肿，盆腔内还有一个更大的血肿（黑箭），这是III型血肿与I型和II型血肿最大的不同。
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再来看一例更典型的I型血肿：由于腹直肌鞘的环形包绕，血肿在轴位和矢状位上均呈梭形改变（是不是与颅脑外伤中的硬膜外血肿有异曲同工之妙？），注意血肿下缘的位置大约就是弓状线的位置（在肚脐稍下），本例RSH还可以看到典型的液液分层征象（白箭头），这是由于血液中比重较大的物质沉降造成的。
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由于腹直肌鞘的闭环作用，I型血肿（白箭头）的张力可以特别大，乍一看是不是特别像一个肉瘤？注意该患者的腹前壁肌层很薄弱（黄箭）。
RSH与肿瘤性病变的主要鉴别点：RSH往往位于腹直肌的后方，血肿把腹直肌及前腹壁肌层往前推移（红箭）；而腹直肌鞘内的肉瘤往往直接起自腹直肌或是侵犯腹直肌，看不到肌肉的推移改变。
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弓状线以下的II型血肿，本例出血量不大，看起来很“瘪”，血液沿筋膜与筋膜间隙呈渗出性改变。
由此可见，血肿大小并不是RSH分型的依据。同时，笔者将RSH的3种分型简化，方便大家记忆：I型即弓状线以上血肿；II型即弓状线以下血肿，且盆腔内无血肿；III型为盆腔内存在血肿，腹直肌内血肿可有可无。
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再给大家看一例比较特别的I型腹直肌鞘内血肿：血肿紧贴肋弓下缘，相当隐蔽，而且是一位脑梗溶栓后的老年男性患者。
最后这个例子告诉我们，对于腹痛患者，影像科医生的思维一定不要太过局限，腹痛不一定就非得是消化道穿孔、胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、肠系膜上动脉栓塞等腹腔内病变，观察一下腹壁等“边边角角”的结构，或许问题会迎刃而解。同时，对于临床医生而言，有时候仔细去摸一摸、按一按，也可能会有意想不到的收获。
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