专栏名称: 中国医疗保险

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DRG支付方式改革的深化之路

中国医疗保险 · 公众号 · 医学 · 2025-04-22 20:05

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1.1版分组方案（2021）： 为充分分析数据规律，在临床专家论证的基础上，通过建立超算实验室，利用30个试点城市改革数据，分析年龄、离院方式、合并症并发症等因素对医疗资源消耗的影响，编制形成1.1版本，包含核心分组376个，细分组628个。

2.0版分组方案（2024）： 一方面，为进一步匹配临床实际情况，顺应临床由单科或全院会诊转向多学科诊疗模式的发展趋势，在单个学科独立论证的基础上，建立多专业联合论证模式，并重点考虑了联合手术、复合手术问题。另一方面，数智赋能方案更科学。通过引入人工智能算法，从临床专业知识、数据编码规范、DRG技术评价等多目标维度建立遗传算法模型，编制分组方案，并应用麻醉风险分级对分组结果进行校验。该版本分组方案核心分组409个，细分组634个，有效回应了临床诉求，体现了“医保医疗相向而行、协同发展”的价值导向，同时，通过大数据赋能进一步提升了分组方案的科学性。

持续优化：构建四大机制，凝聚多学科共识赋能支付改革

一是组建技术专家团队。 专家团队是推动DRG付费改革落地实施、行稳致远的重要保障。目前，技术指导组拥有400多人的专家团队，涵盖临床、统计、病案等多个专业，为核心分组论证、细分组统计分析、审核监管、数据监测提供强大的专业支持。以临床论证工作为例，技术工作组与中华医学会、中华口腔医学会保持了长期的密切合作，分学科组建了31个临床论证小组，汇聚了临床专家169人，并为各小组配备63名医保专家、33名编码专家，形成了由265人组成的临床专家团队。

二是建立意见收集机制。 支付方式改革涉及多方利益，如果没有广泛的社会共识，改革就难以顺利进行。在分组方案编制过程中，技术指导组广泛收集医保行政和经办部门、行业协会、医疗机构以及医药产业的意见和建议，并对收集的近万条建议进行深入分析，在2.0版分组方案中采纳了合理化建议近8000条，充分凝聚了社会共识。