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风险偏倚评估结果显示，24项试验的总体风险偏倚较低，10项试验存在一定的偏倚风险，14项试验的偏倚风险较高。共7位被邀请提供进一步信息的作者进行了回应。
气道操作员的情况多样，有些为住院医师，有些为资深医生或专家，也有部分未明确。所有研究中，除了1项外，均使用了局部麻醉辅助ATI，并采用了不同的麻醉策略。
整体气管插管成功率在2246名患者的40项试验中进行研究，整体成功率均值为99.3%。在网络图中，28项直接比较和182项间接比较在21种干预措施之间建立（图2）。不同镇静策略之间在气管插管成功率方面未发现显著差异。排除高风险偏倚的试验后，结果的显著性未发生变化。试验间异质性较低，局部和全局不一致性不存在，未发现发表偏倚。
气管插管时间在1745名患者和24项试验中进行了研究，总体平均时间（标准差）为237秒（319秒）。在网络图中，对20种干预措施进行了直接和间接比较。安慰剂效果最差。右美托咪定效果优于芬太尼。右美托咪定与氯胺酮联合使用以及氯胺酮与丙泊酚联合使用比以下干预措施的气管插管时间更短：阿芬太尼；右美托咪定；右美托咪定与丙泊酚；芬太尼；芬太尼与氯胺酮；芬太尼与丙泊酚；咪唑安定；咪唑安定与可乐定；咪唑安定与右美托咪定；咪唑安定与芬太尼；咪唑安定与丙泊酚；咪唑安定与瑞芬太尼；咪唑安定与舒芬太尼；丙泊酚；瑞芬太尼；以及舒芬太尼。
此外，硫酸镁比以下干预措施效果更好：阿芬太尼；右美托咪定；右美托咪定与丙泊酚；芬太尼；芬太尼与氯胺酮；咪唑安定；咪唑安定与可乐定；咪唑安定与右美托咪定；咪唑安定与芬太尼；咪唑安定与丙泊酚；以及丙泊酚。右美托咪定与咪唑安定联合使用比单独使用咪唑安定效果更好。瑞芬太尼相较于右美托咪定、芬太尼和咪唑安定与芬太尼联合使用，减少了气管插管时间。没有发现其他干预措施之间的统计学差异。
排除高风险偏倚的试验后的敏感性分析显示，右美托咪定不再优于芬太尼；右美托咪定与氯胺酮以及氯胺酮与丙泊酚不再包含在网络比较表中；硫酸镁不再优于阿芬太尼、芬太尼与氯胺酮联合使用和丙泊酚；右美托咪定与咪唑安定联合使用不再优于咪唑安定；瑞芬太尼不再优于右美托咪定和咪唑安定与芬太尼联合使用。
试验间异质性的标准差为50.2。没有发现局部或全局不一致性。无发表偏倚，比较调整的漏斗图检查和Egger’s测试（P = 0.80）均未发现偏倚（图3）。考虑到存在严重的局限性和不精确性，气管插管时间的总体证据质量被评定为低。
动脉氧饱和度降低的发生率在1813名患者和32项试验中进行了报告，总体平均（标准差）为9.7%（18.5%）。在网络图中，20种干预措施之间进行了直接和间接比较（图4）。右美托咪定减少了氧饱和度降低的发生率，优于芬太尼和丙泊酚。此外，硫酸镁比以下干预措施效果更好：芬太尼；咪唑安定；咪唑安定与芬太尼联合使用；咪唑安定与丙泊酚联合使用；咪唑安定与瑞芬太尼联合使用；安慰剂；丙泊酚；以及瑞芬太尼。没有发现其他干预措施之间的统计学差异。排除高风险偏倚的试验后的敏感性分析显示，硫酸镁不再优于咪唑安定与芬太尼联合使用和咪唑安定与瑞芬太尼联合使用，但它现在优于纳布啡。芬太尼也现在不如咪唑安定、瑞芬太尼和舒芬太尼。试验间异质性的标准差为0.75。没有发现局部或全局不一致性。无发表偏倚，比较调整的漏斗图检查和Egger’s测试（P = 0.12）均未发现偏倚。考虑到存在严重的局限性和不精确性，动脉氧饱和度降低发生率的总体证据质量被评定为低。
其他结果的详细信息请参见表1（也请参阅在线支持信息表S3和附录S4）。鉴于初次气管插管成功率的全局不一致性，本网络荟萃分析未进行该结果的分析。为了避免网络图断开并便于统计分析，一些试验必须从网络荟萃分析中排除，相关试验的结果已在在线支持信息表S4中报告。
本系统评价和网络元分析显示，尽管使用了多种镇静方案，且大多数由独立的镇静提供者实施，气道插管操作由资深麻醉医师完成，但不同镇静策略与气道插管成功率之间没有显著差异。此外，右美托咪定单独使用或与氯胺酮或丙泊酚联合使用，虽在排除高风险偏倚试验后显示有缩短气管插管时间的潜在优势，但这种优势在高风险偏倚试验被排除后并不显著。
我们的第一个结果非常重要，因为成功的气道插管（ATI）意味着患者的气道得到了安全管理，并且可以在全身麻醉诱导后顺利进入手术。因此，气道管理的成功与否是围术期护理和患者结局的关键决定因素。因此，值得注意的是，无论实施何种镇静策略，ATI的总体成功率几乎达到100%。将其与全身麻醉患者的气管插管成功率（94%至98%）进行对比，这一结果证明了ATI的有效性。
此外，所有与安慰剂比较的镇静方案在成功ATI所需时间方面均表现出更好的效果。这可以解释为，镇静无论采用何种策略，都有助于气管插管。成功气管插管的时间是一个重要的以患者为中心的结果，因为ATI过程可能伴随不适、疼痛和焦虑；因此，减少所需时间对患者有益。这与全身麻醉下成功气管插管所需的时间形成对比，因为后者没有这些不利影响。因此，我们的研究结果表明，有任何镇静药物的使用，患者体验可能会优于不使用镇静药物。总体而言，我们的结果表明，成功的ATI并不依赖于所使用的镇静药物，只要这些药物得到了谨慎的给药、监测和调节。镇静可能对患者中心的结果有益。
然而，这项系统评价的结果要求进一步考虑单独使用或与其他药物联合使用的右美托咪定，特别是在缩短气管插管时间方面（尽管这一明显优势需要考虑到需要10分钟的负荷输注）。作为选择性α2受体激动剂，右美托咪定提供有效的镇静、抗焦虑和交感神经抑制作用，使其成为一种广泛适用于程序性镇静的有用药物。虽然右美托咪定被认为对呼吸驱动或咽部塌陷的影响较小，但最新证据表明，这一作用可能没有之前认为的那么显著，甚至可能与丙泊酚相似。减少上呼吸道通畅性可能会影响灵活气管镜的可视化，尤其是气管管道的插入。这可能使气管插管更具挑战性，从而增加成功气管插管所需的时间。
相比之下，氯胺酮可以维持上呼吸道张力和呼吸驱动。因此，将右美托咪定的镇静和抗焦虑效应与氯胺酮的镇痛和通气效应结合使用，可能解释了这种组合相较于其他技术能缩短气管插管时间的原因。当氯胺酮与丙泊酚联合使用时，也显示出比其他几种策略更优的成功ATI时间。尽管证据质量较低，不能得出明确结论，但这些组合的潜在益处值得进一步考虑。值得注意的是，在联合使用镇静药物时，最好由独立的专业人员进行给药、监测和调节，并避免过度镇静的并发症。如前所述，使用右美托咪定进行程序性镇静时，需要进行0.5-1.0 μg/kg的负荷输注，持续时间为10分钟，因此，应该将这一额外时间计入整个ATI过程。
