“十八般武艺”尽施——一例颈动脉支架置入带来的思考

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病情信息

患者，男性，56岁，因“头晕伴右侧肢体无力1天”入院。既往有高血压病史3年。1天前出现头晕伴右侧肢体无力，右上肢为著，言语稍含糊，至我院急诊就诊，查头颅CT（图1）：“两侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗灶。两侧侧脑室旁及半卵圆中心缺血性改变”。入院神经系统查体：言语稍含糊，右上肢肌力4级，右下肢肌力5-级。入院后予拜阿司匹林片(100mg qd)+波立维片(75mg qd)抗血小板聚集，瑞舒伐他丁片(10mg qn)稳定斑块，依达拉奉针抗氧自由基，丁苯肽针改善侧枝循环等对症支持治疗。右侧肢体无力有进展加重（右上肢肌力3级，右下肢肌力4级）。

图1 头颅CT提示两侧基底节区及半卵圆中心多发腔梗灶

头颅MRI提示左侧额顶叶皮层下急性脑梗塞。两侧基底节区、侧脑室旁多发软化灶。两侧侧脑室旁多发缺血性改变。（图2）

图2头颅MRI弥散成像（DWI）提示左侧额顶叶皮层下急性脑梗塞

颈部血管MRA：左侧颈内动脉重度狭窄，右侧颈总动脉中上段斑块形成考虑伴管腔变窄，两侧椎动脉符合动脉硬化改变。附见左颈总动脉中段S型迂曲（图3）

图3颈动脉磁共振血管成像（CE-MRA）提示左侧颈内动脉起始部重度狭窄伴狭窄远侧迂曲

全脑DSA提示：左颈内动脉C1段重度狭窄，狭窄率约95%，前交通动脉及左侧后交通动脉均未开放。（图4）

图4 DSA提示左侧颈内动脉C1段重度狭窄

术前讨论

1.左颈内动脉C段重度狭窄，病变较长，目测超过10mm，颈动脉彩超提示管腔内系动脉粥样硬化斑块，在抗栓及稳定斑块治疗后依然有症状反复加重，有手术或介入治疗指证（详细告知患方CEA和CAS的选择利弊，患方选择行CAS）。

2.左颈内动脉细线样狭窄，保护伞外鞘能否顺利通过，可能需要2mm小球囊预扩。

3.治疗风险：狭窄程度高，前后交通均未开放，高灌注风险相对较高，长病变支架置入后急性或亚急性血栓形成等。

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