耿翠芝教授：保乳，切除再造，对侧切除？谈谈早期乳腺癌手术方式

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2016年Lancet Oncology上发表了荷兰的一项临床研究结果，比较早期乳腺癌保乳手术+放疗或乳房全切的患者长期生存差异。为了降低因非乳腺癌死亡信息缺失可能造成的偏倚，研究在纳入人群中评估了10年总生存和乳腺癌特异生存（Breast Cancer-special Survival，无远处转移生存和相对生存）。研究纳入乳腺癌患者病理分期为T1-2,，N0-1，M0；排除原位癌。结果显示，无论是否在统计中对多个混杂因素采取矫正分析，保乳手术+放疗与乳房切除相比，前者的10年总生存优于后者（HR=0.51，调整HR=0.81）。而且这一优势在不同T分期和N分期亚组中仍然存在。

如果对保乳手术存有顾虑，或者乳房条件（例如：肿瘤与乳房的比例偏大、中央区肿瘤等等）不适宜保乳，或乳房之外的其他条件（例如：妊娠、结缔组织病等）不适宜放疗，则可以考虑乳房切除+重建术。

新辅助治疗+保乳，如何评估手术切缘？

耿翠芝教授： 对肿瘤较大不适宜保乳的乳腺癌，通过新辅助治疗后，肿瘤明显缩小、分期降级，常可成功实施保乳手术；也是新辅助治疗的主要目标之一。但新辅助治疗后保乳手术是否会增加术后同侧乳房肿瘤复发（IBTR）是被关注的问题。显然保乳手术切缘阴性是减少肿瘤复发的重要因素。

新辅助治疗后乳腺肿瘤的退缩模式有两种：向心性退缩和非向心性退缩。如果考虑保乳手术，建议术前MRI确定肿瘤退缩模式，术中超声确定手术切缘、冰冻病理确定切缘状况。2015年ASCO对新辅助治疗后保乳手术的切缘要求是：①切除所有可疑病灶及钙化；②切缘病理诊断为正常组织；③没有必要按照治疗前肿瘤范围切除组织。总之，在肿瘤缩小、分期降级的情况下，原则上其保乳的条件和适应证应与早期乳腺癌相同。

哪些乳腺癌患者需行对侧乳腺预防性切除？

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