正文
锁骨下静脉穿刺时，病人取头低脚高位，穿刺部位在锁骨下第一肋骨下缘，相当于锁骨中点
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处，过分靠内，电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压甚重，造成所谓
“
锁骨下静脉挤压综合征
”
，日后可能导致导线断裂。用
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号穿刺针紧贴皮肤或与皮肤成
30°
角，针头方向指向胸骨上凹或喉结刺进皮肤。如病人身材高大，胸厚则进针需深些偏后，如病人胸薄，尤其有肺气肿则进针浅平一些。当针刺入静脉，可见回血通畅地进入注射器，有轻微的压力释放感。
锁骨下静脉解剖示意图
穿刺成功后送入导丝应全程透视，观察是否位于静脉-右心系统
-
如不慎穿入动脉可将穿刺针后撤，局部压迫数分钟，不会发生不良后果。钢丝进入后，
病人头转向导线插入侧，可使进入上腔静脉的通道更平坦。
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若患者出现疼痛或向上肢放射的感觉异常，说明穿刺针刺入臂丛神经附近，必须后撤，避免由于扩张管导入产生进一步损伤。
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针头不要刺入骨膜或锁骨，因可造成疼痛性骨膜炎或骨刺形成。
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空气吸入说明刺入胸膜腔，此时应后撤针头，重新穿刺，严密观察病人由于气胸所致的呼吸困难征象。
总的来说，锁骨下静脉穿刺技术的安全程度是与医生对锁骨下静脉和周围组织与病人胸壁大小，形状的解剖关系了解相平行的。进针途径应随病人胸壁大小、形状和锁骨位置的不同而变，对大多数病人的锁骨下静脉是容易进入的，但也有少数病人因解剖位置变异而带来穿刺困难。
当锁骨前移，使穿刺针向后不易接近静脉，由于锁骨和第一肋骨间空隙消失，难以使针头进入正常的穿刺区，通常采用的穿刺标志不可能成功，此时通过在锁骨下侧缘进针可进入静脉。
一旦穿刺针进入静脉，即可顺针芯插入头端带弯度的指引钢丝，在透视下顺序进入锁骨下静脉，上腔静脉，右心房和下腔静脉，随即退出穿刺针，开始分离囊袋
四、制作囊袋
将体外的穿刺导丝简单固定后，开始分离囊袋。再次使用碘伏纱布于术区消毒
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次。囊袋口位于穿刺点下方约
1cm
处，内侧起自胸骨旁约两横指处，向外水平延伸约
3-4cm
切口，然后沿切口逐层向下分离至胸大肌深筋膜面。
囊袋分离时，应该尽量采用钝性分离，不宜使用手术刀切割过深
起搏器囊袋不宜过深或过浅，起搏器脉冲发生器放置在胸大肌表面较为合适。若过深，分离至胸大肌筋膜下，直接与肌肉接触，可刺激肌肉抽动，并易导致渗血，发生血肿，因此制作囊袋一定要钝性分离到胸大肌筋膜面；若过浅，则易致起搏器移位或脂肪液化
当分离至胸大肌表面后，
不宜打开肌肉筋膜
，此时可沿筋膜在皮肤下钝性分离一大小适宜的囊袋，此过程疼痛明显，可再次予以局麻，同时告知患者以避免过激行为。囊袋分好后，仔细观察是否有明显出血点，若有明显出血点，先予以止血；而后向囊袋里塞入碘伏纱布以止血。
囊袋大小应适宜。若囊袋过大，脉冲发生器就可能在内翻动，并使导线受牵拉而移动；囊袋过小，脉冲发生器会压迫，磨损周围组织，甚至造成皮肤溃扩，使脉冲发生器电极外露。
囊袋分离完成后，应彻底检查有无活动性出血点，并及时进行止血
将碘伏纱布置于分离完成的囊袋中
五、导线电极到位
囊袋分离完成后，沿穿刺导丝置入撕开鞘，退出导丝，导丝出鞘时，堵住鞘口，避免大量出血；沿撕开鞘送入起搏电极，将起搏电极送至下腔静脉后，退出并撕掉撕开鞘即可。注意：在插入撕开鞘撬时，病人应平静呼吸，避免咳嗽、深吸气，一面气体进入静脉，引起空气栓塞。
起搏器电极的分类
由于心房电极固定不如心室电极牢固，容易移位，故一般均采取先固定心室电极后固定心房电极。在固定心室导线时，心房导线应该置于下腔静脉，如放于右房，可能在操纵心室导线时，心房导线与心室导线缠绕或者不慎回撤至静脉系统。当心室导线已固定继之固定心房导线时，应该用左手按压心室导线经皮入口处，右手操纵心房导线，以免由于心房导线的牵拉而移动心室导线。
