正文
② 心力衰竭：处于心力衰竭状态或者有心力衰竭病史是患者发生围术期并发症的重大危险因素。一项数据分析显示，非缺血性心力衰竭（9.3%）、缺血性心力衰竭（9.2%）和心房颤动（6.4%）患者术后30 d的死亡率明显高于冠心病患者（2.9%）[1]。左心室射血分数（LVEF）对接受高危手术的心力衰竭患者的术后转归和围术期死亡率有重要影响。LVEF≤29%的患者术后存活率显著低于LVEF>29%的患者[2]。
③ 心律失常和传导阻滞：一项使用连续心电图监护的研究表明，无症状的室性心律失常，包括成对的和非连续的室性心动过速，并不增加非心脏手术患者术后的心血管不良事件发生率[3]。但需辨别围术期心律失常是否由潜在的肺心病、持续的心肌缺血或心肌梗死、药物中毒或代谢紊乱所引起；对于临床情况稳定的心房颤动患者，围术期除了调整抗凝药物，无需纠正心房颤动也不需要进行特殊评估。但是对有形成左心房血栓风险的持续性心房颤动患者施行可能对心脏有物理刺激的手术操作，如胸内某些操作时，需慎重。完全性房室传导阻滞可能增加手术风险，需要安装临时或永久心脏起搏器。而室内传导阻滞，如无症状的左束支或右束支传导阻滞患者，围术期很少发展为完全性房室传导阻滞。
外科手术对心血管风险的影响
外科手术本身的危险性不同，必然会造成不同的心血管风险，许多资料都显示接受胸腹部及血管外科的重大手术患者，其心脏不良事件的发生率要远高于其他手术患者，这种情况在患者年龄超过70岁时尤为突出，Eagle等[4] 于1996年在循环医学杂志上将外科手术分级及其可能导致的围术期不良事件的发生率总结如下：① 高危手术（心脏风险发生率>5%）：急症大手术、主动脉及大血管手术、长时间手术（>3 h）、大量失液失血手术；② 中危手术（心脏风险发生率
髋关节置换术创伤大，失血量多，特别是在截除股骨头颈部、扩大股骨腔和修整髋臼时出血多而快。老年患者常有血容量不足，加上心血管储备能力下降，容易出现失血性低血压和休克。因此，术前应对低血容量和电解质紊乱予以纠正，术中应加强监测，并及时补充血容量。全髋关节置换术中骨水泥植入后可引起不同程度的血流动力学紊乱，严重时可导致休克，甚至心功能衰竭，尤其是对于高龄患者。假体植入时，由于骨髓腔压力增加，会导致骨髓、脂肪和空气等进入静脉，从而导致呼吸循环障碍。据Woo等[5]统计，全髋关节置换术中心搏骤停发生率为0.6%~10%，而死亡率为0.02％~0.05％，且血流动力学的变化在注入骨水泥的即刻最明显，并持续15 min左右[6]。因此，在骨水泥注入前后应密切观察生命体征的变化，如出现低血压或心律紊乱，则应予及时处理。
综上所述，本例患者为高龄，有冠心病，劳力性心绞痛，心房颤动，拟行手术属于高危手术，预计术中可能出现大量失血。患者目前功能状态尚可，行麻醉及手术虽有一定的风险，但经妥善的准备和处理尚可耐受。
2.1.2.2 高血压患者的术前评估及危险分级
1999 年世界卫生组织制定的 《高血压联盟高血压治疗指南》指出，高血压病的风险除与血压水平相关外，还与心血管危险因素相关。主要的危险因素有吸烟、高血脂、糖尿病、年龄大于60岁、男性或绝经期女性、有心血管病家族史、靶器官损害（如左心室肥厚、心绞痛、心力衰竭及有冠状动脉重建术史）、脑血管意外、肾病、周围血管病和视网膜病等。参照以上原则，指南中将患者分为低危、中危和高危三组。因此术前访视时要对患者进行系统的体格检查和详细的病史询问，了解患者高血压的程度、当前的治疗情况以及慢性高血压导致的心、脑、肾等靶器官损害程度。
《2012中国高血压防治指南》指出了高血压的治疗目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90 mm Hg 以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150 mm Hg 以下，如能耐受还可进一步降低；对伴有肾脏疾病、糖尿病，或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者的治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80 mm Hg 以下。对伴有严重肾脏疾病或糖尿病，或处于急性期的冠心病或脑血管病患者，应按照相关指南进行血压管理。对舒张压低于60 mm Hg 的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。对术前未经系统治疗、血压控制较差或高血压不稳定的患者，术中出现血压不稳定、心律失常、心肌缺血和暂时性神经系统并发症的风险较大。
本例患者合并糖尿病、冠心病，术前血压未达到治疗目标，应嘱患者继续应用降压药物至术晨，以避免突然停药引起的血压波动，利于维持术中血流动力学的稳定，减少术中心脑血管不良事件的发生。
2.1.2.3 合并糖尿病患者的麻醉前评估
轻型糖尿病或控制良好的糖尿病患者，无糖尿病并发症，这类患者对手术和麻醉的耐受性较好，围术期死亡率与常人无异。但病情较重或已出现糖尿病并发症的患者，如合并了心血管疾病，那么其病死率为常人5倍，手术和麻醉的风险增加[7]。所以，麻醉医师必须通过术前访视患者，充分了解病情。术前应详细了解患者的糖尿病类型，是否有低血糖、酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷等病史；了解病程的长短、血糖最高水平、当前控制血糖的方法（饮食、口服降糖药、胰岛素）及所用药物剂量；过去对麻醉和手术反应的病史及糖尿病慢性并发症状况，包括肾功能不全、感觉神经和自主神经病变、冠状动脉和外周动脉粥样硬化及缺血性心脏病，这些对麻醉处理影响很大，可增加麻醉危险性。
