正文
血压的计量单位（mm Hg）可以在同一患者以及不同患者间比较。也就是说75 mm Hg的MAP，在1997年与其在2017年意义是一样的。同样吸入麻醉药的浓度也可以被准确的测量，比如在压强2 KPa时同一七氟烷浓度，无论在加德满都、在丹佛、在伦敦，其临床意义与药理学作用都是相同的。所以尽管既往认为 BIS是反映麻醉深度，或者麻药对大脑影响的可靠方法，但我们现在知道这不总是正确的。既往，以线性尺度的方法从100到0划分镇静深度过于简单，也不符合生物学原理。已有许多研究提示BIS值不可靠。与MAC和MAP不同，BIS没有度量单位，同时由于BIS计算方法不断被校正，故其缺乏可重复性。比如，45的BIS值在2017年很可能与其在1997反映不同的脑电特征。已有研究表明BIS值对同一患者也缺乏重复性，比如用两台BIS仪监测同一全麻患者，一台可能显示麻醉太浅，而另一台则提示麻醉过深。BIS值并不随麻醉药浓度的增加而呈线性下降，有时反而会升高。BIS值偶尔也会随吸入麻醉剂的浓度增加而反常升高。在用BIS值指导麻醉深度的评估时需要特别注意的是，BIS值可以被颅外电信号动所误导。比如脑电图表现为持续性抑制状态，但是由于受到心电或肌电活动（或其他来源的信号伪差）干扰，BIS值提示患者麻醉深度适当合理或是不足（图1）。最能说明依赖BIS指导来滴定麻醉深度之间关系的文章，是近期Schuller团队的研究结果，他们只使用一种肌松药(司可林或罗库溴铵)就可使BIS值降至40。此项研究清楚地表明全麻或使用肌松药就可降低脑电活动，使BIS值下降到符合全麻深度。因此就可能出现完全清醒但肌松完全的患者，BIS读数显示其麻醉深度是合适的。总之，不能再认为BIS低于60，或预防性的减少全麻药用量使BIS大于60，就是安全的了。
综上所述，Maheshwari团队研究证明心脏手术患者，术中同时出现长时间的MAP <75mm Hg和BIS <43（MAP <75mm Hg和BIS <37或者MAP <69和BIS <43）可能使患者术后的并发症或死亡率增加。这是一个非常重要的发现，这些研究表明围术期细微的管理变化都有可能影响患者术后的长期预后。然而纵观既往的研究，由于观察性研究的限制，同时这些同类研究其方法学也很难统一，故很难得出结论。虽然MAP <75mm Hg（或者 69mm Hg）是一个通用的阈值，但对于心脏病手术患者来说，可能需要更高/更低的血压以维持合适的组织灌注。故所有依赖于BIS的临床研究都会由于BIS的频繁误读而受影响。是时候将我们从BIS和其他滴定麻醉深度的指标中解脱出来了。用于围术期监测的特异性脑电信号必须具有可重复性，比如可预测患者不良预后的脑电抑制波。当这些特征性的脑电信号与低MAC或低MAP同时发生时，其相关性就会非常显著。麻醉医生应当学会阐释、鉴别不同脑电图特征，而不是依赖于那些易引发混淆清的，专有的，不可重复的指标。
图1 前额脑电图（EEG）和BIS值的差异表达。（图A和图C）前额EEG描记的走纸速度（6.25、12.5、25和50mm/s）。（图B）前额EEG描记的走纸速度（6.25和50mm/s）。（图D）前额EEG描记的走纸速度25mm/s。脑电图波形符合使用七氟醚全麻的特点（δ波在0~1 Hz与α脊波交叉耦合在0~10 Hz （图A）0~12 Hz（图B）。吸入麻醉药的浓度符合此波形特点。BIS值在94（图A）与81（图B）读数有误，这可能是由于高频信号伪差所致，这种在EEG中可见的信号伪差可能影响肌电图（分贝）和BIS值。脑电图（图C）呈现偶见棘波的广泛抑制。此图中BIS为75时其读数有误，很可能由于异常的ECG导致的EEG描记错误所致。这可从正常脑电波的峰值动脉压峰值相一致这点上来参考。D图中脑电波呈现持续性抑制，这些是深麻醉、低温，或其神经病理学改变时的脑电波特征性改变。同样BIS在40时具有误导性，很可能归因于异常ECG导致EEG描记错误。
M. D. Willingham and M. S. Avidan*
Department of Anesthesiology, Washington University School of Medicine, 660 South Euclid Avenue, Campus Box 8054, St. Louis, MO 63110, USA
British Journal of Anaesthesia 119 (1): 1–4 (2017) doi:10.1093/bja/aex132.
翻译：郝立净 河北医科大学第三附属医院
审校：朱 炜 南京鼓楼医院
郝立净 河北医科大学第三附属医院 主治医师
