更广范围，更高精准，医保基金监管迈入新纪元

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一是通过买赠、免减等方式，向参保人推销本人不需要或明显超出本人用量需求的药品；二是为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品并进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利；三是诱导参保人年底使用职工医保门诊统筹基金进行集中购药、冲顶消费。 第四类是为其他药店代为进行医保结算。 向非医保定点零售药店或已经被暂停医保结算的定点零售药店出借医保结算系统，代为进行医保结算。 第五类是管理问题，执业药师不在岗销售处方药或药师不按规定审方、验方。 如无处方销售处方药、先售药后开处方、药品购销存记录不匹配等。

大数据时代，药品回流、串换等违法违规行为“无所遁形”。 监管部门借助先进科技手段，如利用药品追溯码实现“码上监管”，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金行为开展精准打击，加大处置力度，确保监管成效。

今年2月，国家医保局正式印发 《关于加快推进定点医药机构医保结算药品追溯信息采集工作的通知》 ，要求各地医保部门落实两定协议要求，自4月1日起，在销售医保药品时必须采集并向当地医保信息平台上传追溯码，在5月1日、6月1日、7月1日起分等级逐步推进定点医疗机构全流程记录药品追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”。国家医保局最新统计显示，截至3月31日，国家医保信息平台累计归集追溯码273.09亿条，覆盖31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。截至4月16日已有13个省（自治区、直辖市）的134个统筹区实现定点零售药店“无码不结”，11省级医保部门在全省（自治区、直辖市）域范围内全面实现定点零售药店“无码不结”。

医药机构“自我管理”

当前，全国定点医药机构及参保人员数量庞大，分布广泛，医保基金使用的链条较长，监管执法和协议管理的任务繁重。此外，监管执法和经办人员短缺，申报资料的真实性难以通过经办审核甄别，容易导致存在管理盲区。所以，落实定点医药机构自我管理主体责任尤其重要。

结合各地政策文件，不难发现自查自纠已成为医保基金监管的主要方式之一。 自查自纠工作分为专项和日常两种方式，专项自查自纠是根据医保部门要求，结合机构实际情况进行针对性整改；而日常自查自纠则是基于智能审核、各级检查发现的问题和负面行为清单，结合自身管理情况，持续进行自查整改。

从具体做法来看，主要分为 制定问题清单、组织自查自纠、开展抽查复盘 三大步骤。首先是针对定点医药机构常见问题，梳理形成违法违规使用医保基金典型问题清单；其次各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对医保基金使用情况开展自查自纠；最后国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。

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