正文
和PCSK9抑制剂。依折麦布可以抑制肠道吸收胆固醇，而PCSK9抑制剂则可以调控”低密度脂蛋白的受体
(LDL receptor)
” 的降解。这两种药物都能够降低血液里的LDL胆固醇并预防心血管疾病，尽管依折麦布的益处相对较小。但重要的是，它们作用的机制与他汀类药物完全不同。
有多种药物通过不同的机制降低血液里的LDL胆固醇，并且所有这些药物对心血管的保护作用都与降低“LDL胆固醇”能力成正比
(见图2)
[10
]
。因而，胆固醇质疑论就显得不太可靠。
图2：各种疗法降低心血管疾病风险的能力和降低低密度脂蛋白胆固醇的量的相关性。
虽然有很多证据表明他汀类药物有别的作用机理，但是根据现有的证据，它对心血管系统的作用很大程度上与其降低“LDL胆固醇”的能力有关，别的机理可能会有辅助作用。
其他一些常常听到的反对服用他汀类药物的理论：
不可否认，就像任何其他药物，他汀类药物确实有副作用。
他汀类药物可能会引起肌肉疼痛，通常并不严重，停药以后也会消失，不会造成不可逆的损伤。在10,000例病例中，只有1位患者会出现严重的疼痛和肌肉损伤。更少数的人会出现肝脏问题。使用他汀类药物似乎与血糖升高有一定的相关性，在某些情况下导致糖尿病的诊断。还有一些报告将他汀类药物的使用与记忆问题联系起来，但证据尚不充分。
有些报道声称18-20% 服用他汀类药物的人会有不良反应。这个论点主要基于两篇2013年发表在英国医学杂志
(
BMJ
)
的文章
[11, 12
]
。然而很多人忽略了，随后
BMJ
和这两篇文章的作者都发现这个数据只是基于一个有很大局限性的观察性研究，并且发布了更正，撤回了这个陈述
(https://www.bmj.com/about-bmj/independent-statins-review-panel)
。
他汀类药物最常见的副作用是肌肉酸痛和虚弱。这个副作用在观察性研究中的发生率比临床随机双盲试验高很多。特意研究肌肉相关结果的随机试验很少 ，有些批评认为是制药公司故意忽略这点。有一项试验叫STOMP
[13
]
的试验看了他汀类药物对肌肉的影响，发现他汀类药物没有降低肌肉力量或运动能力，但与安慰剂相比，有更多的吃药的人抱怨肌肉疼痛
(9.3% 相比于4.6%)
。美国心脏病学会
(American College of Cardiology)
总结，他汀类药物可能会引起一些肌肉问题，但是导致严重的肌肉或肝脏损伤的风险非常低
(https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2016/11/17/09/03/summarizing-the-current-state-and-evidence-on-efficacy-and-safety-of-statin-therapy)
。
另外，他汀类药物似乎还有反安慰剂作用
(Nocebo effect)
[14
]
。反安慰剂作用和通常所说的安慰剂作用
(placebo effect)
正好相反：服药的人觉得这个药会有副作用，自己吓唬自己，原本没有或者不严重的副作用，也被自己心里暗示出来了或者比正常的情况更严重。
可以通过改变剂量或换用不同的药物来消除这些副作用，因为不同他汀类药物的分子结构可能差别很大，通常可以找到一个患者可以耐受而无明显副作用的药。
以前，他汀类药物是市面上降胆固醇的唯一的药物。他汀类药物不耐受的患者就很麻烦，无药可用。但现在，随着新的不同作用机制的药物的出现，这些患者也有了选择，例如PCSK9抑制剂。但是，PCSK9这样的新药物比他汀类药物贵得多。
如果媒体一味夸大他汀类药物的副作用只会让更多的患者去选择服用更昂贵的药物。有一份令人担忧的报告显示，他汀类药物的负面新闻报道促使很多患者停药，也许间接导致了心脏病发作的增加
[15
]
。虽然心脏病发率的增加可能和其他因素也有关，但这个文章提醒我们，不完全属实的报导有时候会对整个社会产生严重的负面影响。
备注：
另一个这样的例子就是关于疫苗的副作用。
好多人听信不实谣言而选择不接种疫苗，导致一些应该很快就灭绝的流行病掘土重来。
总而言之，服用任何药物都应该平衡利益和风险。不要过度依赖药物，也不应该讳疾忌医。正确的做法是根据每个人不同的情况找到最适合自己的疗法。
（二）改变生活方式才是最好的，他汀类药物是“过度治疗”。
在前一篇介绍胆固醇的文章里面，介绍过上个世纪60年代进行的关于饮食方案的临床试验，研究结果很不一致。
新的研究发现对于大多数人，吃的胆固醇多并不会升高血液里的胆固醇脂蛋白的水平。
但是，也有研究发现一个平衡的膳食方案
(例如地中海饮食和得舒饮食)
比一个单纯的不吃胆固醇和饱和脂肪的饮食能更有效的改善血液里的胆固醇水平 (16, 17)。
另外每周5-7天每天至少30分钟的有氧运动也可以改善胆固醇
（降低“坏”胆固醇，增加“好”胆固醇“）
[18
]
。
虽然生活习惯的改变在降胆固醇上比他汀类药物略差
(图2就比较了饮食和药物的效果)
，但是也不会有他汀类药物的副作用。
预防或治疗高胆固醇的
第一步
是改变饮食和生活方式。然而，生活习惯的改变也有局限性：
• 对于一些患者，生活习惯改变能够取得的效果甚微；
• 图2显示也许血液里LDL胆固醇水平降低的越多，对心血管系统的益处更大。而单靠生活习惯的改变能够降低的量有限。
如果生活方式的改变不能达到目的，就得靠药物治疗。生活方式的改变和药物治疗并不是相互排斥的，可以同时进行，有些时候最好这样做。
他汀类药物可以用作心血管疾病的初级预防
(primary prevention)
，也可以是二级预防
(secondary prevention)
。介绍一下这个几级预防的概念：
• 初级预防：就是通常所说的未雨绸缪，在得病前就预防它的发生。
• 二级预防：旨在减少已经发生的疾病或伤害的影响。这是通过尽早的检测到疾病或损伤，从而能够及时治疗来制止或减缓其进展，制定适合个人的策略来预防再次受伤或复发，实施长期的方案使人们逐渐恢复到原有的健康和活动状态。
• 三级预防 ：旨在减轻持续性疾病或受伤对生活质量的影响。
他汀类药物作为二级预防有很多的临床证据，而作为初级预防的效果肯定少于二级预防，虽然还是有一定效果的
[19
]
。当并不确定将来一定会得病，吃药只是为了预防的时候尤其需要考虑药物可能会带来的副作用，例如增加肌肉疼痛，糖尿病和肝脏问题的风险。
分析估计，如果有100人服用他汀类药物五年，估计其中大约有1-2人可以避免心脏病发作。250人需要服用他汀类药物1-6年才有可能有一个人可以避免因为任何原因造成的死亡
[7
]
。
