正文
消化性溃疡接受手术治疗，通常采取B-Ⅰ或Billroth Ⅱ式（B-Ⅱ）消化道重建。一般认为，B-Ⅱ式消化道重建较B-Ⅰ式更容易发生残胃癌，这与术后吻合口长期被小肠反流液浸泡所导致的黏膜炎性改变和增生有关。消化性溃疡患者接受手术治疗后发生残胃癌的平均时间间隔为22.0~34.6年
。文献报道，直至20世纪80年代，日本和意大利的外科医生大多采取B-Ⅱ式消化道重建
。一组565例消化性溃疡术后发生残胃癌的病例统计显示，B-Ⅰ式消化道重建85例，占15%
。
消化性溃疡手术后发生的残胃癌，由于间隔时间平均在20年以上，因此，腹腔粘连情况不是特别严重。因为首次手术是良性疾病，所以腹腔动脉干一般没有受到首次手术操作的干扰，这为发生残胃癌后的手术清扫腹腔干周围No.7、No.8a和No.9淋巴结创造了条件。B-Ⅰ式重建术后发生的残胃癌吻合口附近残胃与胰腺被膜、肝十二指肠韧带远端粘连，二次手术难度比较大。因此，合理、安全地游离、横断十二指肠是整个手术成功的关键。
残胃癌根据肿瘤发生的解剖部位，一般分为发生于吻合口的残胃癌和发生于非吻合口的残胃癌。Ohira等
收集的567例消化溃疡术后发生的残胃癌中，发生于吻合口的324例（57.1%），非吻合口的243例。国内陈路川等
报道149例残胃癌病例，发生于吻合口和非吻合口者分别为72例和77例。
1．发生于吻合口的残胃癌：
发生于B-Ⅰ式消化道重建吻合口的残胃癌，二次手术操作是最困难的。术前应该评估肿瘤的具体部位和R
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切除的可能性；术中仔细探查肿瘤与周围组织结构的关系。一旦决定手术，应该采取由远及近，先易后难的原则。一般先从横结肠系膜中心处完成切除横结肠系膜前3层，先向左侧直至脾门和脾上级，逐一结扎和离断胃短血管、左膈下血管，达食管裂孔左侧。向右沿解剖间隙逐渐游离到十二指肠降段。充分游离残胃后壁与胰腺被膜，逐渐向胃十二指肠吻合口靠近。同时，应该清扫胰腺前方（No.17）淋巴结。如果吻合口部位后方与胰腺组织粘连紧密，可以于十二指肠降段适当位置，用电刀或超声刀从浆膜面横断十二指肠，后壁由黏膜层至浆肌层。再沿十二指肠与胰腺的间隙向残胃方向小心解离，直至完整切除肿瘤。Hu等
报道，因良性溃疡术后发生的残胃癌，更容易发生No.7、No.8及No.9淋巴结转移。因此，应该彻底清扫胰腺上缘的这几组淋巴结。
根据日本胃癌治疗指南，胰头后组（No.13）淋巴结不属于常规清扫范围。但是我们前期的回顾性研究显示，远端进展期胃癌No.13淋巴结转移率为9%，清扫该组淋巴结可以提高患者的远期生存率
。本中心一组清扫了No.13淋巴结的残胃癌病例中，发现1例有淋巴结转移
。因此，胃网膜右血管及胃右血管在第一次手术时若予以结扎，会再生出若干无名血管，应小心游离、结扎。于胰腺上缘近肝十二指肠韧带侧，沿肝固有动脉向肝门处解剖清扫No.12a淋巴结。随后，沿胰腺上缘与肝总动脉的间隙清扫No.8a淋巴结，清扫前最好先明确胃左（冠状）静脉走向。该血管一般沿肝总动脉后方入门静脉，也可能沿肝总动脉前方入脾静脉。由于残胃癌发生于近端（残）胃，因此，对于食管胃结合部残胃癌SiewertⅡ型，根治性手术应该包括No.19（膈下淋巴结）、No.20（食管裂孔处淋巴结）、No.110（下段食管旁淋巴结）和No.111（膈上淋巴结）淋巴结的清扫
。本中心研究显示，上述淋巴结的转移率为33.3%~62.5%
。
2．发生于非吻合口的残胃癌：
