半月板解剖、半月板损伤分级、半月板撕裂及其影像学表现

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③ 散布滑液,润滑关节; 在承重过程中,半月板可将滑液压入 关 节软骨,有助 于关节营养。

④ 协同膝关节的伸屈与旋转活动 ,膝关节伸直与屈曲时,它可以前后活动,膝关节旋转时,两个半月板一个向前,一个向后, 旋转活动最容易使半月板发生破裂。

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Figure 8. Free body diagram of forces acting on the meniscus during loading. As the femur presses down on the meniscus during normal loading, the meniscus deforms radially but is anchored by its anterior and posterior horns (Fant and Fpost). During loading, tensile, compressive, and shear forces are generated. A tensile hoop stress (Fcir) results from the radial deformation, while vertical and horizontal forces (Fv and Fh ) result from the femur pressing on the curved superior surface of the tissue. A radial reaction force (Frad) balances the femoral horizontal force (Fh ). Reprinted with permission from Athanasiou and Sanchez-Adams. ¹⁷

三、影像学技术及正常半月板影像表现：

正常 半月板 在 所有 脉冲序列上 都表现为均一低信号 ,这是因为半月板内高含量的胶原导致其 T2豫时间极短 。

矢状面 : 经过半月板 周边 的矢状面图像(半月板 体部 ) 可见 蝶形、 领结样 改变， 采用 4mm层厚 时应有 2副 连续图像显示半月板 体部 。 更偏中心的 层面中（近髁间窝）,半月板 前后角 显示为2个 尖端相对的三角形 (图26-4、图26-5)。

外侧半月板 前后角形态、大小 相似 、几乎相同;

内侧半月板 后角 大于 前角 。

任何半月板的后脚均 不应小于 前脚。 至少 2-3个层面可以看到前后角是 分开的； 半月板周边 厚 、中央 薄 。

图26-3 正常 半月板。该图示矢状面图像中半月板周边正常的 领结样构型 (A)和更偏中心层面半月板前后脚的 三角形构型 (B)。

图26-4 正常内侧半月板。 膝关节矢状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15)。A.半月板周边份图像示 正常领结样构型 。B.半月板中央份图像示前后脚的 三角形构型,且后脚 大于 前脚 (箭)。TE,回波时间;TR,重复时间

图26-5 正常外侧半月板 。膝关节矢状面快速自旋回波质子密度加权像(TR/TE 2200/15)。A.半月板周边份图像示 正常领结样构型 。B.半月板中央份图像示前后脚的 三角形构型,前后脚大小 相等 。TE,回波时间;TR,重复时间

图9-1-5 正常 膝关节关节软骨与 半月板MRI表现 a.矢状面T1WI,关节软骨呈中等信号,半月板呈 低信号 ,并具有完整形态; b.矢状面T2WI,关节软骨呈低信号,在关节内液体衬托下显示清晰,半月板 仍为低信号.

冠状面 : 前部和体部 呈尖端指向髁间窝的三角低信号影, 宽度 一般不超过 15mm。

评估半月板撕裂 最重要的序列 是 短回波时间(TE)序列 ^[1] 。在短TE图像上半月板内部 信号强度升高 一般被认为要么是 撕裂 ,要么是 半月板内黏液变性 , 取决于该异常信号的表现和构型(见后续讨,论)。 T2加权序列 在首次诊断半月板病变时 缺乏 敏感性 , 但其在 确认 半月板撕裂方面 有价值, 因为 偶尔可见 到液体位于撕裂的裂隙内, 这是不稳定性撕裂的 间接证据 。此 外半月板囊肿 在T2加权序列上显示良好。尽管矢状位图像在评估内外侧半月板撕裂中更重要, 但结合 两种平面(矢状面和冠状面) 是有价值,的, 推荐用于半月板撕裂的判断。评估半月板推荐采用 3~4 mm的层厚同时最小到0的层间隔。

关于适合评估半月板病变的脉冲序列 仍存争论 。研究者提倡采用传统 自旋回波序列 评估半月板, 反对采用快速自旋回波序列, 因为快速自旋回波由于某些因素(包括短TE快速自旋回波中的 模糊伪影 )导致 准确度降低 。

四、疾病表现

(一)磁共振

1.半月板撕裂 (meniscus tears)：为常见病、多发病,多见于从事剧烈运动的青壮年,也常见于中老年人。多数患者有膝关节扭伤史。诊断主要依据MRI检查,但 关节镜检查是“金标准”。

【损伤机制与病理】

研磨力量 是产生半月板破裂的主要原因。膝关节伸直时,两侧副韧带呈紧张状态,关节稳定,无旋转动作。当膝关节半屈曲时,如足球运动员射门时的状况,股骨髁与半月板的接触面缩小,由于重力的影响,半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定,这时 膝关节猛烈的旋转 所产生的研磨力量会使半月板发生 破裂 。 半蹲或蹲位工作 ,如矿井下煤矿工人长期蹲位铲煤和抛煤动作也容易发生半月板损伤。因此产生半月板损伤必须有四个因素: 膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量 。

半月板撕裂的 类型 :按 O' Connor分类法 ：

① 纵形 撕裂;

② 水平 撕裂;

③ 斜形 撕裂;

④ 横形 撕裂,亦即 放射状 撕裂;

⑤ 变异型 撕裂,包括 瓣状撕裂、复合撕裂和退变半月板的撕裂 。

图61-31 膝关节半月板损伤的类型 (1) 纵行撕裂(桶柄状撕裂) (2) 水平 撕裂 (3) 斜行 撕裂(4) 横行 撕裂 (5) 变异型撕裂(复合撕裂).

图9-71 半月板撕裂类型半月板损伤根据发生的平面大体可分为 纵向、水平和放射状 。上图左侧板块是影像检查层面图解,右侧板块是各种类型的撕裂。

【临床表现】

1. 只有部分 急性损伤病例 有外伤病史 ,慢性损伤病例 无明确 外伤病史。

2.多见于运动员与体力劳动者,男性多于女性。

3.受伤后膝关节 剧痛 ,不能伸直,并迅速出现 肿胀 ,有时有 关节内积血 。

4. 急性期 过后 转入 慢性阶段 。此时肿胀 已不明显 , 关节功能 亦已 恢复,但总 感到关节疼痛, 活动时有弹响 。有时在 活动时突然听到“咔嗒”一声 , 关节便 不能伸直 , 忍痛挥动几下小腿 , 再听到 “咔嗒”声 ,关节 又可伸直 ,此种现象称为 关节交锁 。

5. 慢性阶段 的体征有 关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩 。沿着关节间隙 扪摸 , 可以检查出 压痛点 , 根据压痛点 部位 , 可以 大致判断出是前角、体部或后角撕裂 。前角的水平撕裂在屈伸膝关节时可以看到 “膝眼”处在弹跳 。 膝关节屈曲挛缩 则提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下,长期难以解锁。 股内侧肌的萎缩 为废用性,该体征提示膝关节内部结构紊乱。

6. 几种特殊试验

(1) 过伸试验 : 膝关节 完全伸直并轻度过伸时 ,半月板破裂处受牵拉或挤压而产生 疼痛 。

(2) 过屈试验 : 将膝关节极度屈曲,破裂的后角被卡住而产生疼痛。

(3) 半月板旋转挤压试验(McMurray试验) : 病人仰卧,患膝完全屈曲,检查者一手放在关节间隙处作触诊,另一手握住足跟后,在对膝关节联合施加 外旋和外翻应力的同时 , 逐渐伸直膝关节 ,出现 疼痛 提示 外侧半月板撕裂 ;同理,检查 内侧半月板撕裂 时需联合施加 内旋和内翻应力 。半月板撕裂的病人通常在检查中可感受到 后外侧 或者 后内侧 出现 疼痛 ,有时可出现 典型的“弹响” 。注意发生响声时的关节角度。若在 关节完全屈曲位下 触得 响声 ,表示 半月板后角损伤 ; 关节伸到90°左右时 才发生 响声 ,表示为 体部损伤 。 再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位 ,此时 触得 响声 ,表示可能有 半月板前角损伤 (图61-32)。

图61-32 半月板旋转挤压试验(McMurray试验)

(4) 研磨试验(Apley试验) : 病人 俯卧 , 膝关节屈曲成90° ,检查者将 小腿用力下压, 并且作 内旋和外旋运动 ,使股骨与胫骨关节面之间 发生摩擦 , 若 外旋 产生 疼痛 , 提示为 内侧半月板损伤 (图61-33)。此后将 小腿上提 ,并作 内旋和外旋运动 ,如 外旋 时引起 疼痛 ,提示为 内侧副韧带损伤 。

图61-33 研磨试验(Apley试验)

(5) 蹲走试验 : 主要用来 检查 半月板后角有无损伤 。方法如下: 嘱病人 蹲下走鸭步

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