国务院常务会原则通过《中华人民共和国医疗保障法（草案）》

强化医保基金监管，智能监管改革已在试点

当前，医保基金监管力度不断提升，监管手段不断丰富。

国家疾控局等三部门近日联合发布医疗卫生领域《2025年国家随机监督抽查计划》，计划抽查医疗机构（含中医医疗机构、医疗美容机构、母婴保健技术服务机构）依法执业及政策落实情况，“加强医药费用、院外购药及送检、高值耗 材使用、医疗美容、互联网诊疗、医疗技术临床应用、精神卫生等重点领域的监督执法，严厉打击非法行医、欺诈骗保涉医疗行为。”

计划提出，各地于11月30日前完成国家随机监督抽查工作、按时公开抽查结果，并明确要求公布 “未发现问题”“已责令改正”“行政处罚”“无法联系” 4类结果，便于社会监督。

4月25日，国家医疗保障局办公室印发 《关于开展智能监管改革试点的通知》 ，面向统筹地区和定点医药机构开展智能监管改革试点。通知明确，以智能监管改革试点为抓手，带动智能监管事前提醒、事中审核、事后监管全流程工作质效提升。

其中， 事前提醒 方面，试点地区事前提醒接入二级以上定点医疗机构数超过50%，并逐年提高； 事中审核 方面，配置充分的审核和监督检查力量，对检出“明确违规”的医保基金结算清单相关医保费用直接拒付； 在事后监管上 ，定期开展事后数据筛查，积极探索开展大数据监管应用。

根据该通知，各省级医保局对照“试点目标”，统一向国家医保局报送改革试点地区3个、试点单位10家。国家医保局加强对试点地区、试点单位的实地调研、跟踪指导、经验总结，并推广全国。