正文
另外，国内在医院感染方面的研究有限，统计数字也存在空白，我十几年前已经意识到这个问题，但是大部分医院不太愿意配合研究人员的做这方面的调研。欧美国家在这方面发表的研究比较多，比如说关于无法防控的耐药细菌问题，医院感染的统计数字也比较高。国内医院不愿意承认，
有的患者死亡是因为院内感染没控制好造成的并发感染死亡，最后统计的死因还是肿瘤或心脏病等等
，如果公开这些信息的话会担心伤及医院的口碑。关于这类问题的报道也比较少，患者对院内感染的情况也不太知情，因此医院领导层通常在院感问题上不会面临太大的外部压力。
2019年5月，江苏东台市政府通报，市人民医院69名血液透析患者感染丙肝病毒。近10年来，国内多地报告血透患者感染丙肝病毒案例，而东台此次感染人数为近10年之最。
2019年6月，国家卫健委在官网上回应“医院感染上报机制、规范操作”有关问题。回应
摘
录
：
“根据有关监测显示，我国2014年以来报告的医院感染现患率为2.3%-2.7%。根据相关文献报道，美国同期现患率为3.2%-4%，欧洲为5.9%。从数据上看，我国医院感染的发生水平与欧美国家大体相当，甚至略低一些。”
返朴：武汉等地曾经调整过检测和收治新冠感染者的流程。今年1月24日，武汉要求对发热居民进行分级分类筛查，基层医疗机构承担一部分治疗任务，并帮助有需要的患者预约上级医院就诊。您认为应对新发传染病开展分级诊疗是否可行？基层医疗机构是否有能力承担这样的工作？
汤胜蓝：
分级诊疗是好的，但是要考虑两个问题。第一是医生的素质问题，如果基层医疗机构医生的专业素质不行，就得不到患者的信任；另外如果医生不了解新发传染病的危险性，没有把患者转诊到上级医疗机构，也会出现问题。第二是硬件的问题，基层医院有没有检测设备？有没有单独的发热或者传染病门诊？能不能做到隔离？
有一个很好的例子。据媒体报道，1月14日，上海的同仁医院
（全称：上海交通大学医学院附属同仁医院）
发现了上海第一例新冠患者。同仁医院是一个二甲医院，当时接诊的医生已经知道武汉出现了不明肺炎，患者又是从武汉过来的，于是马上和科室主任沟通了这件事。正好同仁医院去年专门改造升级了发热门诊，所以有条件保证独立的就诊渠道，才能实现院内零感染。从上海的这个例子可以看出，
分级诊疗的优点发挥出来要有两方面基础，一是基层医生素质要高，二是医院要按照国家规定把硬件设施建好。
2018年全国各类医疗机构执业医师学历构成
返朴：这次处在风口浪尖的武汉中心医院总共
4000多名职工里，有超过200名医务人员疑似感染新冠病毒，仅急诊科就有1/4的人“中招”，全院有5人殉职。
据相关报道，该院急诊科和呼吸科医生很早就发现了可疑情况，希望采取防护措施，但是医院的管理层，包括一些缺乏临床背景的人，出于某些考虑不希望医生戴口罩和穿防护服。您认为发生类似这样的情况是什么原因？
汤胜蓝：
其中一个原因是，很多院领导的医疗卫生专业水平不高。这些年“外行领导内行”的情况比较普遍，武汉中心医院院长、书记不是临床医生出身，我觉得也不意外。我去年到过国内三个省、六个地级市、十二个县区调研，可以看到基层卫健委的主任很多以前都不是从事医疗与公共卫生的，而是从乡党委书记、乡镇长或者宣传口、教育口的干部提拔上来的。举个例子，我对地方上的领导建议，要对结核病的防治采取特殊政策，领导问为什么，我说这是传染病。领导又说，传染病多了，乙肝、丙肝都是传染病。我解释说，结核病是空气传播的，不像艾滋病是血液、性途径传播，一般情况下不会感染。领导不懂行的话，就不理解为什么要把结核病单独拿出来说事。
返朴：我们注意到此次官方通报的另一个院感信息，就是驰援湖北的4万多名医护人员，到目前没有一个感染报告。这是不是说明，只要防护知识、防护意识和防护物资到位，医护人员感染是完全能够避免的？
汤胜蓝：
对，这就像中国当年援助埃博拉暴发的西非国家，去之前已经了解到疫情很严重，做足了保护，因此后来没有发生医护人员感染。这次援助湖北的很多外省医疗队，一是防护意识很强，出发的时候把防护用品都带好了，二是去的是新冠患者的专门病房，消毒、隔离措施肯定都很到位，因此做到了零感染。
返朴：在您看来，这次疫情中暴露出的院内感染问题的深层原因是什么？
汤胜蓝：
很大程度上反映了中国公立医院改革不够成功。
公立医院改革是2009年以来新医改的重点之一，然而公立医院里的分配激励机制在这十年里没有发生根本的变动。各个科室的医生、护士，如果职称与工龄一样的话，基本工资都差不多，而绩效工资的多少主要和科室的业务收入挂钩。那么感染科或称传染科，与肿瘤科、骨科、外科等相比，业务收入自然是比较低的，很多好医生不愿意去。
另外，公立医院的领导们更多还是以业务收入作为首要目标，而不是站在大众利益的角度，说要少花钱多治病，提高卫生服务质量。我们和各医院感染科的主任做访谈后发现，他们普遍认为医院不愿意投资为感染科建立独立用房、改善通风隔离、购买防护设备，甚至日常使用的N95口罩有时候都不能保证供应。院领导可能觉得小科室的投入回报率不高，硬件上能应付检查就足够了，至于工作开展得好与不好，是不是真正落实了相关法规和条例的要求就相对不重要了，反正都不影响医院的收入，也不影响医院在全国的排名。希望这次大灾之后，院领导们不要三五年就忘掉了这件事。
返朴：那么这对医改未来的推进方向有什么启示？
汤胜蓝：
我认为这十年的新医改革取得了不少成绩，但是其中的公立医院改革我不认为是成功的。当时中国对新医改提出九个字：“
保基本、强基层、建机制。”
首先是“
保基本”，让全国人民95%以上有基础医疗保险，只是不同地方的保险政策和福利待遇差距较大；“强基层”方面，2009年新医改开展以来，房子造得比较多，设备搞得比较好，但是人力资源是最重要的，而高素质的医务人员不愿意下基层，所以“强基层”只强了一半；“建机制”方面，公立医院医生的收入还是和业务收入挂钩，和开多少药、做多少检查挂钩，新的机制还是没有真正建立起来。公立医院的公共卫生怎么做，经费怎么补偿，到现在还没有出台新的政策性文件。
现在国家对医院，尤其是大医院的投入相对不多，医院主要还是通过医保和向患者收费养活自己，挣钱造大楼 、买设备。政府希望由新组建的医疗保障局承担很多监督职能，我认为医保局不单单要有管钱的人，还要聘任医生和其他专业人士来监督医院的服务质量等等，否则很难把这部分工作做好。但是，据我了解医保局面临人员编制不够的挑战。
医药卫生体制改革现在到了“深水区”，如果公立医院改革这块“硬骨头”不啃下来的话，我觉得很难继续推进，希望这次沉痛的教训能够推动公立医院改革，有质上的突破，当然关键还是要看上面是不是有决心。
返朴：您刚提到好医生不愿意到基层去的问题，国外有哪些鼓励措施值得借鉴吗？
汤胜蓝：
这是世界上的普遍问题，医生基本上都不愿意到偏远地方去，都想留在大城市，这是人性所在。每个国家有不同的政策，但是成功的典范不多。中国的人社部提出过鼓励政策，如果医生愿意到边远的地方去，可以提高一到三级基本工资。但这个政策的意义不大，因为如果医生留在省城的三甲医院，能拿到的绩效工资远远多于去基层增加的基本工资。我在美国的一个同学去南卡罗来纳州比较偏的地方做肿瘤医生，她说在杜克大学医院起步年薪能拿到25万美元左右，但是到了那个偏远地方能拿40万。就好比国内医学院毕业生，如果在北京一个月只能拿一万块钱，而去贵州给两万的话，他就很可能会考虑的。当然除了经济上的激励，其他的配套激励机制也很重要，比如评职称、落地优惠政策等等。
返朴：传染病的预防控制，确实需要体制的系统性支持。今年2月7日，财政部表示对确诊患者个人负担费用实行财政兜底，中央财政补助60%，这对于控制疫情是不是起到了非常重要的作用？
汤胜蓝：
这个政策出台得很及时、很重要，有财政兜底的话，低收入人群更愿意主动去看病。但政策到具体落实的时候往往会出问题，为什么？中央财政补贴60%，还有40%要从地方财政出，但中国经济近年有所下滑，很多地方财政困难。我去年在东北某省调研，发现当地好多市和县财政吃紧，发工资都困难，更别说干别的。所以这40%的配套资金，假如地方没有钱的话，可能就得医院买单。据我了解，同样的问题在SARS流行期间发生过。
这个问题在中部和西部一些地区可能更严峻。以前有句俗话叫“吃饭财政”，就是发了公务员与事业单位人员工资以后就没什么工作经费了。我们在西部某个比较落后的省调查时就发现，有的县90%以上开支的钱都是中央财政转移支付的，像这样的穷地方，那配套的40%谁出？所以可想而知，有时候政策在某些地方是落实不下去的。
致谢：感谢医学史与科学政治学者方益昉教授为本采访提供的帮助。
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. 1月份湖北已有超3000医护感染，武汉卫健委曾半月通报“无”
https://www.yicai.com/news/100537545.html
2. 遇SARS而后勇——中国突发公共卫生事件应急之路 http://news.china.com.cn/txt/2013-02/19/content_27992909.htm
3. 医院感染管理办法 http://www.gov.cn/flfg/2006-07/25/content_344886.htm
4. 突发公共卫生事件应急条例 http://www.gov.cn/zwgk/2005-05/20/content_145.htm
5. 中华人民共和国传染病防治法 http://www.gov.cn/banshi/2005-08/01/content_19023.htm
6. 中华人民共和国传染病防治法实施办法 http://www.gov.cn/flfg/2005-08/06/content_21031.htm
7. 中华人民共和国动物防疫法 http://www.gov.cn/ziliao/flfg/2007-08/31/content_732590.htm
8. 医疗机构传染病预检分诊管理办法 http://www.gov.cn/gongbao/content/2005/content_108214.htm
9. 国务院新闻办就新冠肺炎疫情防控救治进展情况举行发布会 http://www.gov.cn/xinwen/2020-03/06/content_5488021.htm
10. 2018 年武汉市卫生健康事业发展简报 http://wjw.wuhan.gov.cn/upload/file/20191205/1575536693972018707.pdf
11. 69名血透患者感染丙肝病毒 医院感染管理为何层层失守 http://www.xinhuanet.com/local/2019-05/28/c_1124549336.htm
12. 关于“医院感染上报机制、规范操作”有关问题的回应 http://www.nhc.gov.cn/wjw/hygq/201906/442c58f1053e48e5b388af6819e664cf.shtml
14. Under-reporting of TB cases and associated factors: a case study in China https://link.springer.com/article/10.1186/s12889-019-8009-1
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Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32031570
