慢性颈内动脉闭塞合并同侧大脑中动脉急性血栓形成介入开通治疗

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告知患者家属病情后，紧急行DSA检查，发现左侧颈内动脉闭塞，左侧大脑中动脉M1段闭塞。颈外动脉造影显示通过眼动脉向颈内动脉有逆行的代偿供血，椎基底动脉通过后交通动脉代偿向颈内动脉供血（见图2a-f）。根据左侧颈内动脉闭塞的长度、形态以及侧枝循环代偿情况，考虑左侧颈内动脉为慢性闭塞，左侧大脑中动脉M1段为急性血栓形成。结合MRI平扫结果，虽然发病时间窗已经超过10个小时，但MRI显示梗死尚属早期，且面积不大，侧枝循环代偿尚可，血管再通后再灌注出血转化风险相对较小，具备介入手术开通的指征。在征得家属同意的情况下施行了左侧颈内动脉慢性闭塞开通支架置入及同侧大脑中动脉Solitaire支架取栓术。

图2a-f 术前脑血管造影：左侧颈内动脉起始段闭塞，左侧大脑中动脉M1闭塞；左侧颈外动脉通过眼动脉、左侧椎基底动脉通过后交通动脉均向左侧颈内动脉有灌流。

介入治疗经过 ：6F长鞘配合6FNavien送至左侧颈内动脉闭塞处， Rebar18微导管配合Silverspeed微导丝在路径图模式下反复试探通过闭塞段，通过后跟进Rebar18微导管，造影证实位于真腔内。然后采用2.5*10的压力球囊将狭窄节段由近及远进行扩展。造影显示管腔通畅。将Navien导管越过闭塞段造影，发现大脑中动脉远端闭塞。微导丝配合微导管越过大脑中动脉闭塞处，造影证实远端血管通畅，送入Solitaire支架打开，造影证实血流恢复灌注。5分钟后取栓一次，血管通畅。见图3a-g。然后，将颈动脉支架置入闭塞节段，血流完全恢复，见图4a-d。颈内动脉慢性开通及大脑中动脉取栓完全再通时间为70 min。术后次日复查头颅CT可以见到左侧半球明显的缺血水肿病灶（图5）。

图3 介入开通治疗：a微导丝试探通过闭塞段；b球囊扩展闭塞节段；c造影显示闭塞段已再通；dNavien通过闭塞段造影显示大脑中动脉闭塞；e微导管造影证实M2远端通畅；fSolitaire支架置入闭塞段释放后显示血管通畅；g取栓后血管通畅； h取出的血栓。

图4左侧颈内动脉闭塞段支架置入，血管完全再通：A颈段正位B颈段侧位C颅内段正位D颅内段侧位

图5：术后48小时患者头颅CT影像，显示左侧半球梗死及水肿

为了防止术后再灌注损伤的发生，患者术后一直处于镇静状态，严格控制血压，给予氯丙嗪微量泵持续泵注。血压控制在90-120/60-80之间。术后48小时方停止镇静治疗。患者清醒后神志清楚，存在不完全性运动性失语，右侧上肢肌力3级，右下肢肌力4级。患者既往抽烟较剧，20余年慢支病史，术后并发肺部感染。经严格的抗炎及康复治疗20余天后病情好转出院。出院时右上肢肌力已达5-级，右下肢5级，语言正常，Nihss评分2分。出院后继续继续服用阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg /d及阿托伐他汀钙片 20mg/d及降压药物。半年后复诊，语言、肌力均已完全恢复正常。

讨论

对于急性颅内大动脉闭塞，早期的血管再通是决定患者预后的关键因素[1]，尽早的血管再通可以改善缺血区域脑组织的缺血缺氧损伤，同时降低由血管再通带来的再灌注损伤等并发症的影响[2]。近年来的支架取栓技术，成为了除静脉或动脉内溶栓之外治疗颅内血管急性闭塞的理想选择[3-5]，并已形成共识，得到国内外指南推荐，成为急性缺血性卒中治疗的有效手段。

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