李秋明教授：大数据、新疗法，谈DME治疗难题渐解

“糖网”进展可致盲： 糖尿病视网膜病变的发生和发展，不仅取决于代谢障碍的程度，而且与糖尿病的发病年龄、病程的长短、遗传因素和糖尿病的控制情况有关。糖尿病视网膜病变在大多数患者本来是一种可防可治的疾病，但很多患者由于缺乏医学知识、经济困难、医生知识更新不及时等原因使其一次次错过了最佳治疗时机，最后发展到出现黄斑水肿、玻璃体积血、增殖性视网膜病变、牵拉性视网膜脱离、视神经萎缩、黄斑区毛血管闭塞、新生血管青光眼等严重严重影响视力或致盲的并发症。估计患糖尿病30年以上的患者中，约25％患增殖性糖尿病视网膜病变，2％-7％因视网膜病变失明。

DME治疗最难缠： 大多数糖尿病视网膜病变可通过对后极部以外的视网膜进行光凝，即全视网膜光凝进行治疗，结合其他综合治疗，使病变保持相对稳定，不同程度的视力和视野得以维持。但如“糖网”导致黄斑出现病变，包括出血、渗出水肿和微血管瘤等，会严重影响患者视力，其中又以黄斑水肿（DME）最为常见。但因考虑对中心视力的影响，一般不能用普通光凝进行治疗DME。病程超过20年的２型糖尿病患者中约55％可并发糖尿病性视网膜病变，而黄斑水肿约占糖尿病患者的10％，病程超过20年的糖尿病患者中约30％可并发黄斑水肿。DME的存在虽不致迅速完全致盲，但严重影响视力，一般治疗方法效果不明显。所以说DME是“糖网”中最难缠的并发症。

长期以来关于DME的治疗一直是眼科中的热点问题，每次DME诊疗方法和诊疗指南的发布和更新都会引起眼科医师极大的关注。当然，控制血糖达标是最重要的。只有将血糖控制到正常范围内，才能从根上解决致病的因素。2017年EURETINA发布的DME治疗指南是基于循证医学证据提出的指导和建议，并对既往指南内容进行了增补和修正，被认为是目前具有权威性和代表性的DME指南，并得到了广大眼科医生的认可。该指南指出，对于新发的DME患者，不论是否累及黄斑中心凹，抗血管内皮生长因子（抗VEGF）均是一线治疗方法。在水肿未累及中心凹、视力尚佳、水肿厚度小于300微米并存在持续玻璃体黄斑粘连的情况下，激光光凝可以作为一线治疗方法，其治疗效果与抗VEGF相当；在患者近期有新发心脏、脑血管疾病，不愿意多次注射或随诊，有人工晶状体眼时，可以采用眼内注射糖皮质激素的方法作为首选；若存在黄斑前膜或黄斑区前后纵向的牵引，经抗VEGF或糖皮质激素类药物治疗无效后可以选择玻璃体切割术。本指南对DME的治疗方法和方案做了较为清晰的建议。在2017 年发布的指南中，DME的治疗仍以水肿是否累及黄斑中心凹为依据，如累及中心凹者首选抗VEGF治疗，而未累及中心凹者可选择激光光凝治疗或抗VEGF治疗。与以往指南相比，2017年发布的指南中对于未累及黄斑中心凹的患者除激光治疗外，增加了抗VEGF治疗这一选择。2014年，中华医学会眼科学分会眼底病学组发布的糖尿病视网膜病变的治疗指南中将 DME分为局灶型和弥漫型，对于局灶型DME可以选择激光光凝治疗或联合抗VEGF治疗，弥漫型DME可选择抗VEGF治疗或糖皮质激素治疗。从上述3个具有代表性的指南中可以看出，抗VEGF是所有DME类型的主流治疗方案，并逐渐形成共识。抗VEGF治疗的优势在于能较其他治疗方法更好地恢复视力，并能最低限度地减少视力损伤，同时能对并发的糖尿病视网膜病变起到稳定、缓解、减少并发症的作用。