分享 ▎Human Failure: 无心为恶，虽恶不罚

主要观点总结

文章主要讨论了人为失效的定义、原因、分类以及实例。文章指出人为失效是由人为因素的错误导致流程失效，包括基于技能的错误、基于规则（流程/计划）的错误等。文章还阐述了研究人为失效的重要性，以及通过人为失效管理减少或规避错误的基础逻辑。最后，通过计算错误和太乙真人投错灵珠的案例来具体说明人为因素的不同分类。

关键观点总结

关键观点1: 人为失效的定义和原因

人为失效是由人为因素的错误导致流程失效，包括各种基于技能、规则和知识的错误。

关键观点2: 人为失效管理的底层逻辑

研究人为失效的重要性，以及通过管理人为失效减少或规避错误的基础逻辑，包括预测、管理、预防错误，个人表现受组织影响，激励超常发挥，以及通过经验规避错误。

关键观点3: 人为因素的分类

人为因素可以根据不同的标准进行分类，包括动作错误、检查错误、信息提取错误、信息沟通错误等。

关键观点4: 人为失误的案例

通过计算错误和太乙真人投错灵珠的案例来具体说明人为因素的不同分类，包括人员可靠性、选择错误、故意违背规则、监督不足和信息沟通问题等。

正文

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可能的错误情形是可以被预测、管理和预防的；

3- 个人的表现会受到组织的管理过程和价值观的影响；

4- 人在受到激励时可以超常发挥；

5- 通过既往的经验和教训可以规避错误；

人为因素

曾经的我在分析根本原因时，极力避免走向人为方面的原因，后来的我发现“人为因素”远超想象。当我们讨论人为错误时，其实我们是在讨论问题的根本原因是不是人为因素。

人为因素是一种对一定方式的工作表现产生影响，可以对涉及人的过程的输出产生负面作用。

人为因素的分类在不同行业组织会略有不同，最常见的分类方式如下：

• 方式1根据HAZOP的 分类：

  
  

动作错误：

操作太长或太短，错过操作时间，操作错误的方向，操作过多或过少，操作过快或过慢，操作未对齐，正缺操作了错误的对象，错误操作了正确的对象，操作遗漏，操作不完整，操作太早或太晚；

检查错误：

检查遗漏，检查不完整，正确检查了错误的对象，错误检查了正确的对象，检查过早或过晚；

信息提取错误：

信息未获得，获得错误的信息，信息提取不完整，信息被不正确解读；

信息沟通错误：

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