正文
：床旁超声心动图传统采用的
胸骨旁长轴/短轴切面、剑突下切面，以及心尖四腔心切面
（图1）。获取胸骨旁切面时，需将探头置于胸骨左缘第3或第4肋间隙；剑突下四腔心切面则需将探头从胸骨剑突末端下方位置朝向左肩方向扫描（图2）。评估心尖四腔心切面时，最佳操作是使患者取左侧卧位，并将探头置于乳头线下方心尖搏动最明显处。急诊医师必须熟练掌握这四种切面成像技术，由于某些视角可能在个别患者身上无法清晰呈现，可能需要采用替代视角来解答当前的临床问题。
图1. 休克快速超声评估(RUSH)第一步：泵功能评估
Parasternal Views Long / Short Axis胸骨旁长轴/短轴；Subxiphoid View 剑突下切面 ；Apical View：心尖四腔心切面
图2. 剑突下切面：显示心肌病伴心脏扩大。LA，左心房；LV，左心室；RA，右心房；RV，右心室。
"泵周渗液"：心包评估
首要任务是排查心包积液的存在，这可能是患者血流动力学不稳定的诱因。应按本文所述切面对心脏进行成像，重点关注心包腔内是否存在液体——通常表现为暗区或无回声区（图3）。少量积液在心包腔内可能呈现为细条状暗带，而大量积液往往环绕心脏呈圆周分布。在胸骨旁长轴切面中，孤立的小范围前侧无回声区通常代表心包脂肪垫，因为游离的心包积液在重力作用下会倾向于积聚在心脏后下方。新鲜液体或血液往往呈现较暗或无声像特征，而凝固的血液或渗出液则可能显示较亮或更具回声特性的外观。
图3.
胸骨旁长轴切面：大量心包积液
。
Pericardium：心包；Pericardial Effusion
：心包积液;Descending Aorta：降主动脉
心包积液可导致血流动力学不稳定，这是由于心包囊内压力升高压迫心脏所致。由于心包是相对厚实的纤维结构，即使是少量急性心包积液也可能引发心脏压塞。相比之下，慢性积液可积聚大量液体而不引起血流动力学紊乱。一旦发现心包积液，下一步需评估心脏是否出现压塞征象。将心脏视为双腔串联泵时，左心系统因需对抗体循环高压而承受更大压力，右心系统则因肺循环压力较低而承受相对较小的压力。
因此多数超声心动图医师将压塞定义为右心受压（图4）
。
心包囊内高压会阻碍心腔在心动周期舒张期的充分扩张，故压塞征象在舒张期最为明显
。由于积液可能影响任一心腔，需仔细检查右心房和右心室是否出现舒张期塌陷。这种塌陷可表现为从心室外壁轻微内陷到心腔完全受压的不同程度变化。虽然多数心包积液可在心包囊内自由流动，但偶尔也会形成局限性积液。这种现象更常见于心脏术后患者，其心包囊局部可能形成血凝块。此类情况下，积液可能优先积聚于心脏后方，导致压塞时左心系统可能先于右心受压。下腔静脉（IVC）评估可提供更多压塞证据。IVC淤血表现为下腔静脉扩张伴正常呼吸变异消失（详见后文"储液腔评估"章节中关于IVC的讨论）。
图4. 剑突下切面：心脏压塞。
RV Collapse:塌陷的右室；Liver肝脏；Pericardial Effusion
：心包积液;
先前发表的研究表明，急诊医师（EPs）经过有限时间的培训后，能够正确且准确地识别心包积液的存在。一些针对急诊科心包积液发生率的研究显示重症监护病房中遭受急性呼吸困难、呼吸衰竭或休克的患者，有高达13%被发现存在积液情况。另一项研究专门观察了急诊科收治的濒临心脏骤停状态患者，发现其中相当比例的病例存在心包积液。由此可见，症状性心包积液可能是导致大量急症患者血流动力学不稳定的原因，而急诊医师通过床旁超声检查可快速准确地诊断这一病症。
作为一般原则，急诊医师诊断心包积液比评估心包填塞的特异性体征更为容易。因此，若发现明显心包积液，对低血压患者假定存在心包填塞病理生理更为安全。理想情况下，急诊医师可联合心脏科进行正式超声心动图检查以明确心包填塞诊断。在极少数来不及会诊且患者不稳定的情况下，急诊医师实施超声引导下心包穿刺术可能挽救生命。此时，床旁超声心动检查还能帮助急诊医师确定最佳心包穿刺进针位置。值得注意的是，传统教学多指导急诊医师采用剑突下路径进行心包穿刺。
但梅奥诊所一项包含1127例心包穿刺术的大型回顾研究发现，最佳进针位置应选择积液距离体表最近且积液量最大的部位。基于这些参数，80%的操作选择左胸壁心尖搏动最强点作为穿刺位，而剑突下路径仅占20%——研究者认识到该路径需使穿刺针长距离穿过肝脏才能进入心包腔
。因此急诊医师应在穿刺前通过解剖定位规划最直接、最安全的路径。
若选择心尖路径，最佳做法是使患者取左侧卧位使心脏更贴近胸壁，局部麻醉后沿肋骨上方将心包穿刺引流导管送入心包腔
。为最大限度提高成功率并避免并发症，应将超声探头置于无菌套内邻近穿刺针处，并在实时超声引导下完成操作。
"泵的挤压"：左心室整体功能的测定
RUSH诊疗流程的下一步是评估左心室收缩功能。这项评估将确定"心脏泵血功能的强弱程度"。
检查重点在于通过
目测
计算舒张期至收缩期的百分比变化
，评估左心室心内膜壁的运动情况。传统超声心动图检查曾采用放射性核素成像测定射血分数，但已发表的研究表明，目测评估收缩功能的效果大致相当。收缩功能良好的心室可观察到两个心动周期间显著的百分比变化，心室壁在收缩期几乎完全贴合。
例如，强有力收缩的心室在收缩期几乎会完全闭合心腔。相比之下，收缩功能较差的心脏在舒张期与收缩期之间，心室壁运动的百分比变化较小
。这类心脏在心动周期中可见心室壁运动微弱，若患者存在长期心肌病伴严重收缩功能障碍，心脏还可能呈现扩大状态。二尖瓣前叶的运动也可用于评估收缩功能。在正常收缩状态下，采用胸骨旁长轴切面观察时，前叶在心室充盈期会有力地接触室间隔壁。
心脏胸骨旁长轴切面是评估心室收缩功能的理想起始切面
。将探头移至胸骨旁短轴方位可获取收缩力度的验证性数据。在此切面中，收缩良好的左心室会呈现为肌性环状结构，在收缩期呈向心性挤压。虽然心脏病专家常用胸骨旁短轴切面评估节段性室壁运动异常，但该评估更具主观性，不同临床医生的判断可能存在差异。因此，急诊医师最好先重点关注心室的整体收缩功能，而非评估节段性室壁运动障碍。可采用简易分级系统：收缩力良好（心室壁在收缩期明显回缩）、收缩力差（心内膜壁从舒张期到收缩期位置变化微小）、中等收缩力（室壁运动变化百分比介于前两者之间）。
若胸骨旁切面无法满足评估需求，使患者取左侧卧位并通过心尖切面检查，常能获取左心室收缩功能的关键数据。剑突下切面虽可用于评估，但该切面下左心室距离探头较远。
已发表的研究证实，急诊医师（EPs）能够完成这项检查并获得与心脏病专家测量结果相当的左心室收缩力评估数据。鉴于相当比例的休克患者（某项研究中高达60%）的低血压源于心脏问题，这部分检查可能极具临床价值。急诊医师即时识别心源性休克可加速将患者转送至心脏导管室进行血运重建，这对疑似心肌缺血病例尤为重要。通过掌握左心室收缩强度，还可评估其他类型的休克。强效心室收缩（常被称为高动力状态，表现为左心室强力收缩伴心率加快）常见于脓毒症早期及低血容量性休克。严重低血容量状态下，心脏体积往往缩小且收缩期心室腔完全闭合。床旁超声心动图支持对患者心脏状态的动态评估，尤其当患者病情恶化时，可追踪收缩力的时序变化。例如在脓毒症病程后期，心肌抑制可能导致左心室收缩力下降。
了解左心室收缩力的强弱能让急诊医师更准确地判断患者心脏这个"泵"在出现液体超负荷症状前能承受的液体量。这一认知将为临床医生制定安全输液量提供关键指导。例如，对于收缩功能较差的心脏，启动血管加压药物进行血流动力学支持的阈值应适当降低。相反，研究表明脓毒症患者通过积极的早期目标导向治疗能获益，这种治疗需在使用升压药前输注大量液体。由于目前许多急诊科并未配备监测脓毒症患者血流动力学目标所需的侵入性导管，床旁超声为临床医生提供了一种无创手段，用以确定并遵循最佳治疗方案。
在心脏骤停情况下，临床医生应特别检查心脏收缩是否存在。若观察到收缩活动，则需重点评估二尖瓣与主动脉瓣的协调运动。当出现二尖瓣和主动脉瓣无法协调开启时，必须立即实施胸外按压以维持心输出量。此外，若经过长时间高级心脏生命支持（Perera等学者第36项研究支持）后，床旁超声心动图仍显示心脏静止状态，成年患者恢复自主循环的可能性极低。
"泵的应变"：右心室应变的评估
在正常心脏中，左心室大于右心室。这一特征主要源于出生后动脉导管闭合时，左心室心肌发生的肌肉肥大现象。左心室承受的压力显著高于右心室，以满足体循环高压的需求，而心肌肥大是正常的代偿机制。床旁超声心动图显示，左右心室的正常比例为1:0.6。评估双心室大小比例的最佳切面包括胸骨旁长轴/短轴切面及心尖四腔心切面。剑突下切面虽可使用，但需注意扇形扫查整个右心室，因该切面易低估右心室实际大小。
