“超前镇痛”研究进展及麻醉中应用

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目前，“超前镇痛”在临床麻醉镇痛领域已被定义为阻止外周伤害性传入冲动向中枢传递及传导而建立的一种临床多模式或（和）多药物联合的镇痛治疗方法，在减弱术中痛和预防术后痛中发挥着重要的作用。本文将就“超前镇痛”的研究进展（如相关机制和麻醉期间的药物临床应用现状等）做一简要总结。

一

术中、术后痛及外周或（和）中枢敏化的发生机制

根据国际疼痛学会（IASP）的定义，疼痛被认为是一种不愉快的感觉和情感经历，伴随有潜在或者实际的组织损伤。与临床麻醉领域相关的由外科手术所引起的术中痛和术后痛，尤其是术后痛，严重影响患者生活质量和术后机能恢复。尽管有别于癌症痛，神经病理性疼痛及颈、肩、腰腿痛，但术中、术后痛也同样涉及外周炎症或组织损伤所引起的外周和中枢神经系统发生的一系列可塑性变化，并通过外周敏化和中枢敏化机制来放大和渲染患者对伤害性刺激的反应和情绪。

1.外周敏化

组织损伤或炎症刺激均能促进组织内炎性介质释放，诱导痛觉外周敏化现象，其主要通过以下几个环节引起伤害性反应加剧。①组织损伤诱发大量炎性介质释放，作用于外周伤害性感受器，通过显著降低伤害性感受器阈值，发挥时程长、短不一的致痛作用；②神经损伤后的持续性异位冲动放电，结合时空总合效应引起疼痛加剧；③伤害性刺激同时引起生物体交感神经系统过度兴奋，进一步易化脊髓传入神经元活动；④组织和神经损伤引起正常的血-神经屏障遭受免疫细胞和抗体攻击，并产生多种细胞因子，进一步加重疼痛。

2.中枢敏化

除外周敏化外，伤害性信息在脊髓及以上高位中枢传递，并持续性增强，导致痛觉敏感化，称为中枢敏化。在慢性痛的发生和发展中，有研究指出中枢敏化可能比外周敏化起着更为重要的作用。中枢敏化包含了脊髓及脊髓以上高位中枢两个方面的机制。

（1）脊髓节段的中枢敏化：①突触前初级感觉传入末梢释放的谷氨酸增多，促成伤害性信息在中枢神经系统的过表达；②周围神经损伤后，小胶质细胞释放促炎性细胞因子，通过细胞外信号调节蛋白激酶（ERK）和CAMP反应结合蛋白（CREB）通路的激活提高投射神经元兴奋性；③突触可塑性变化：初级传入C纤维与位于脊髓背角投射神经元间突触传递效能长时程增强（LTP）发挥着重要作用；④脊髓背角伤害性信息通过抑制γ-氨基丁酸（GABA）和甘氨酸在脊髓背角神经元的活性，促使脊髓中间神经元突触与初级神经元中央终末端减少活动；⑤发芽现象，在周围神经损伤后的慢性化过程中，神经纤维发生结构的改变，兴奋传入增强，从而参与中枢敏化的发生及发展。

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