文章来源：健康报微信公众号
2021年年底，国家卫生健康委发布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2021年版）》（简称《指导原则》)指出，抗肿瘤药物临床应用需考虑药物可及性、患者治疗意愿和疾病预后三大要素。
近日，由健康报社主办的“合理用药·中国行动”第三届全国经验交流大会在福建省厦门市召开。在以“抗肿瘤药物——创新点亮生存曙光 管理先行”为主题的分论坛上，与会专家围绕《指导原则》展开讨论，就抗肿瘤药物临床应用原则和影响因素等分享了经验和观点。
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《指导原则》有三个重要背景：一是国务院取消包括抗肿瘤药物在内的部分药品的进口关税；二是多部门发文，共同调整抗肿瘤药物的增值税；三是医保药品谈判和药品集采工作的实施。随着抗肿瘤药物审评审批速度的加快，以及相关政策的完善，《指导原则》原则上每年都要修订。
抗肿瘤药物临床应用需要回答三个关键问题：一是究竟有没有药可用；二是有药可用，是否用得起；三是临床能否用得好。通过广泛征询意见，我们最终确定六大基本原则，并在抗肿瘤药物管理方面进行了细化。这六大原则分别是：病理组织学确诊后方可使用，基因检测后方可使用，严格遵循适应证用药，体现患者的治疗价值，特殊情况下合理使用药物，重视药品相关不良反应。
其中，特殊情况下合理使用药物分为三种情况：其他国家已经批准使用的、国际权威协会批准使用的、得到国家卫生健康委认可的。这对医务工作者而言是一种保护，可以让医生实现合理用药。
2014年，我院开始加强对抗肿瘤药物的管理。尤其是2016年，我院制订了抗肿瘤创新药物“三定”管理制度，即定科室、定医生、定指征。2017年，我院通过药事管理委员会建立了新型抗肿瘤药物管理小组，并逐步完善新品种遴选制度、新药引进制度。
我院限定各科室每年只能提交三次新药引进申请。抗肿瘤药物管理小组对新药资料进行完整性、真实性审核。经过初审后，医院根据药品品种结构进行筛选，在药物选用方面坚持适度从紧的原则。引进创新抗肿瘤药物后，药学部门负责实时跟踪管理。
我院加强创新抗肿瘤药物的合理管理，加强专业化培训，并要求变更肺癌治疗方案必须经过综合讨论；建立分级管理制度，实行“一药一权限”，包括普通级和限制使用级，加强抗肿瘤药物的处方管理权限。
药学服务模式转型要求医院要抓好药学服务与药事管理两项工作。为此，医院成立由药学部门、临床科室、医保部门、医务部门等组成的相关工作组。首先，医院对药学人员进行系统化培训，号召药师深入临床，将病区药品管起来，包括药品的储存、应用、处方点评与审核等。经过一段时间，医院还走访临床科室，了解工作中存在的问题。
了解到药学服务深入临床存在流程上的堵点后，医院以信息化建设进行药学服务流程再造，逐一解决了临床上反映出的问题。为了将这种工作模式持续下去，医院建立了合理用药工作小组平台。在平台上，互联网药房处方、药品拓展应用等都可以进行收集和反馈。
针对新药引进，医院要求科室提交临床用药申请，涉及哪个部门就由哪个部门负责审核。此外，医院还建立了超说明书用药管理制度。2021年，医药用药目录纳入71项超说明书用药的药品。同时，医院关注创新药上市后再评价，通过临床综合评价了解药物的特点，以期为患者制订更精细化的药物治疗方案。
针对表皮生长因子受体（EGFR）基因突变患者，药师需要从三个方面促进临床合理用药：一是从作用机制方面，明确分子作用和靶点结合力；二是明确药物代谢动力学与药效学的差异；三是在前两项基础上，梳理临床试验数据所表现出来的特征。
目前，国内上市的酪氨酸激酶抑制剂“三世同堂”，共有八款药物。与1代药物相比，2代和3代药物含有丙烯酰胺官能团，可产生共价结合，与EGFR靶点的结合力更强、更持久，因此临床疗效得到明显提升。
2代EGFR酪氨酸激酶抑制剂的IC50（半数致死量）更低，且药物代谢动力学与药效学参数具有明显优势，患者的依从性更好。2代药物达可替尼和三代药物奥希替尼可以进一步将EGFR敏感突变患者从取得无进展生存期的获益拓展至总生存期获益。同时，达可替尼是为中国乃至亚洲EGFR突变患者带来总生存期获益的酪氨酸激酶抑制剂。
讨论
当前，药物更新换代的速度非常快。对此，临床医生在感叹新药疗效的同时，也要加强对创新药的风险管控。临床上，超说明书用药的情况客观存在，因此，我建议有关部门加快药品说明书的更新速度，以便患者更早获益。据观察，临床医生对药物之间的相互作用的重视程度还有待提高。靶向药物以抑制剂居多，抑制剂之间相互作用较复杂，易被临床忽视，所以药学人员要予以重点跟踪观察。
一些医院引进抗肿瘤药物时不按照药物的适应证引进，而我院则按照药物的某个或某几个适应证引进。如果医院没有某种药物，而院外药店有此款药物，则经过多方审核后，药店可以将该药物配送至静配中心进行统一管理。这样，患者不需要到院外购药就可以享受到同质化药学服务。以间变性淋巴瘤激酶（ALK）三代创新药物洛拉替尼为例，该药能极大解决目前1、2代ALK抑制剂的耐药和脑转移问题。对于此类创新药物，实现药品临床可及十分关键。
如果临床已经无药可用，医院则可以尝试使用某款药物的超说明书适应证。但是，在此过程中，医生要把用药安全放在首位。其次，医生要规范使用该药物，真正做好超适应证用药管理和患者的安全保障。另外，医院可以从药物的可及性、经济性、安全性、有效性等维度，对新型抗肿瘤药物开展临床综合评价，从而确定其临床应用价值。比如，对于特殊人群，什么时候用药？什么时候停药？如何做好药物选择和用药安全监护？怎样对抗肿瘤药物进行分级管理？如何界定医生的处方权限？
《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2021年版）》对抗肿瘤药物采取分级授权管理。然而，抗肿瘤药物不像抗菌药物那样临床应用广泛，基本仅限于肿瘤内、外科，也只有肿瘤内、外科的医生有处方权。这是抗肿瘤药物分级授权信息化管理的一个盲点，需要进一步明确。另外，应用新型抗肿瘤药物大多需要进行基因检测，并依据检测结果精准用药。但是，一直以来，提供基因检测服务的都是第三方公司，这些公司五花八门。鉴于基因检测结果要写入病历记录，所以，我建议基因检测机构取得有关部门的授权许可后才能提供服务。此外，我建议相关部门建立超说明书用药指导原则和动态循证医学数据库，以便医疗机构参照执行。这样既有利于规范临床药物治疗，也可以有效避免医疗纠纷。
医疗机构要规范科学地引进新型抗肿瘤药物。在遴选药物时，医疗机构需要考虑药物的可及性及患者能否得到及时、有效、规范的治疗。抗肿瘤药物进入医院后，医院要建章立制，确保药物的合理使用。同时，医院还要加强对超适应证用药的管理，尽快识别有效人群，在发生不良反应之前调整用药方案，做到合理用药关口前移。
