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教训!广东大三甲出现低级错误!患者手术成功,全麻苏醒过程中缺氧30分钟,导致脑死亡!麻醉无小事,近期...

梅斯医学  · 公众号  · 医学  · 2025-05-01 07:50

主要观点总结

近期发生两起医疗意外,涉及输卵管堵塞微创手术和生殖系统微创手术,两起事故都与麻醉及术后监护有关。患者卢晓丹在广东省第二人民医院接受手术后出现缺氧问题,导致脑死亡。另一起事故中,一名接受生殖系统手术的患者在术后次日死亡,可能与术后监护缺失有关。这两起事故都凸显了麻醉和术后监护的重要性,对医疗质量和医务人员的能力提出了警示。

关键观点总结

关键观点1: 医疗意外与麻醉及术后监护问题

两起涉及麻醉的手术出现意外,导致患者死亡或严重并发症,引起社会关注。事故涉及喉罩通气问题、术后缺氧、术后监护缺失等。

关键观点2: 卢晓丹手术事件细节

患者卢晓丹在广东省第二人民医院接受输卵管堵塞微创手术,术后出现长时间缺氧,导致脑死亡。事故可能与喉罩通气不良、监护不到位有关。

关键观点3: 生殖医疗领域的潜在问题

近期两起涉及生殖系统的手术意外引发关注,指出生殖医疗领域存在潜在监管盲区。事故涉及麻醉和术后监护问题,强调麻醉无小事,术后监护更无小事。

关键观点4: 医院对麻醉及术后监护的态度

当前一些医院对麻醉及术后监护的重视程度不高,导致存在安全隐患。事故的发生也暴露出小医院和大医院在麻醉领域的建设不足。


正文

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15:00 数据缺失,直到 15:15 ,血氧饱和度恢复为 96% 这段血氧值不正常时间为 30 分钟(预计缺氧时间约 30 分钟) ,期间心跳骤停,经抢救恢复,随后患者转入 ICU

此后,患者一直在 ICU 躺着,依靠呼吸机维持心跳。在家属提供的 4 1 日病历中显示: 患者昨日复查脑电图及体感诱发电位,皆提示符合脑死亡判定标准,预后极差, 随时可能病情恶化甚至死亡 ……

关于事故原因,在一段 录音中 ,该院 麻醉科主任说 患者送到复苏室后,有一位一线医生全程陪在患者身旁。可能因为喉罩的移位导致患者呼吸道受阻,氧气没能有效送达患者进行供氧,患者自主呼吸没有恢复,这个过程有可能会窒息和缺氧。

家属质问血氧下降后,监护仪应该报警的,为何医务人员不知道? 麻醉科主任 回答 道: 因为监护医生观察不到位,他在现场但未能及时发现这个问题,对报警的警惕性不够,对此院方也是痛心疾首。

事故发生后,亲属表示: “嫂子是做美甲工作的, 手术前身体健康,对麻药不过敏。 医院告诉我们, 有个医生已经停职在家反省了,但我们不知他的姓名

根据患者的 入院记录术前陈述显示,患者自述无既往病史,父母兄弟姐妹无遗传性、免疫性和精神性家族病史。

事件被报道后, 4 16 日晚, 该院 医患科科长回复 有关 记者,他们正在按照医疗纠纷的原则进行处理,目前患者仍在进行救治。

报警仪报警但未被察觉 及医疗监护人员是否存在失职的问题,这位科长表示还在积极调查,涉事医护人员有相关资质,是依法执业,并否认是实习生等情况存在。

此外,该科长确认患者卢晓丹处于脑死亡状态。在回答记者询问是否有苏醒希望时,其称需要医学专业的评判,但是医院还在尽最大努力进行救治,包括寻找外部专家的支持。

目前,家属已向相关卫生健康局提交医疗事故鉴定申请,要求 追责 医院并公开道歉。 事故该如何处理,还需进一步调查。经过媒体的介入,医院领导现在非常重视,已出面跟家属表达了态度,表示愿意澄清具体原因和对涉事医生进行追责 处理。

缺氧 30 分钟无人问津







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