保留自主呼吸双肺移植术一例

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:特发性肺纤维化、Hermansky-Pudlak综合征

拟行手术 ：双肺移植术

术前检查 ：

血气分析（鼻导管吸氧）：FiO ₂ 37%，PH 7.39，PaCO ₂ 44mmHg，PaO ₂ 105mmHg,氧合指数：284 mmHg。

心电图：窦性心动过速，心率106bpm。

心脏彩超：各房、室腔不大；三尖瓣少量返流，峰值流速:2.3m/s，PG:22 mmHg；左室收缩功能未见异常。

心脏CTA：LAD肌桥-壁冠状动脉。

颅脑MR：脑内少许缺血灶、脑白质信号高，符合Fazekas-1级。

6分钟步行试验:无法完成，预计小于50米。

术前胸部CT

2．麻醉实施

入室：患者坐位鼻导管吸氧入室。生命体征：HR 121bpm、BP 125/77mmHg、SpO ₂ 95%

麻醉前穿刺：右侧桡动脉穿刺置管、左侧股动脉PiCCO放置、左颈内静脉穿刺置管、右侧漂浮导管放置，测得肺动脉压力（PAP）：36/20mmHg。

2.1麻醉诱导：

静注米达唑仑1mg，依托咪酯6 mg、舒芬太尼30μg、环泊酚10 mg、利多卡因气管表麻、右美0.6μg/kg/h，BIS<60 后置入支气管封堵器和4#双腔喉罩，纤支镜定位封堵器位置后接麻醉机行SIMV PCV-VG模式（FiO ₂ 100%、Vt 475ml、RR 15bpm、触发流量2L/min、PEEP 5cmH ₂ O）。行VV-ECOM穿刺，食道超声定位置管位置。术中持续监测：HR、IBP、SpO ₂ 、ECG、PA、CVP、BIS、T、rSO2、食道超声和连续性心排量监测（CO、CI、SVRI、SVV）。

支气管封堵器和4 ^# 双腔喉罩置入

2.2麻醉维持： 丙泊酚2.2 mg/kg/h+瑞芬太尼0.07 μg/kg/min+右美0.4μg/kg/h，小剂量血管活性药去甲肾上腺素（0.04 μg/kg/min）持续泵注，一氧化氮（NO）持续吸入。

2.3术中情况及处理：

术中根据实际情况适当调整喉罩和支气管封堵器位置，维持自主呼吸的潮气量控制在250ml以下，呼吸频率在18bpm以下。根据术中情况调整药物剂量维持BIS在40-45左右且可以适当加用罗库溴铵（0.01mg/kg）来保持围术期的呼吸平稳并维持血氧饱和度维持在92%以上，必要时调整ECMO参数。整个手术过程血气示PaCO ₂ 50mmHg上下，PaO ₂ 80mmHg上下。

左肺静脉游离与左房离断时因手术操作牵拉左心房致突发快速房颤，血压急剧下降，去甲肾上腺素（0.46 μg/kg/min）联合肾上腺素（0.07 μg/kg/min）维持循环效果欠佳，给予胺碘酮150mg缓慢静推后 以14 μg/kg/min速度持续泵注、西地兰0.4mg缓慢静推、艾司洛尔控制心室率（循环亦难维持）。左肺移植完毕后给予同步电复律100J，房颤转为窦性心律后循环稳定。左肺动脉阻断2h38min，右肺动脉阻断1h58min，手术时长7h35min，术中出血较多，循环有较大波动，及时补充血容量及凝血物质。

术中出量7100ml：失血2100ml（出血1000ml），尿量5000ml

入量6560ml：晶体3500ml，白蛋白500ml，红细胞7.5u（1125ml），血浆600ml，冷沉淀20u（585ml），血小板1治疗量（250ml）.

术中喉罩通气保留自主呼吸

2.4术毕： 患者翻身后即刻苏醒，可吸引纤支镜再次检查双侧支气管吻合口通畅，充分吸引双侧气道分泌物。患者自主呼吸（VT 300-400ml、RR12-18bpm、FiO ₂ 60%），BIS98，拔出喉罩，100%氧ECMO辅助，面罩吸氧，血气示：PaO ₂ 84 mmHg，PaCO ₂ 51mmHg，循环平稳，血压141/78 mmHg，无血管活性药泵入，无创呼吸机辅助通气下将患者顺利转至ICU。

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