乳酸酸中毒一定是灌注不好吗？非灌注因素了解一下

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一 药物相关

1．双胍类药物

由于引起了乳酸酸中毒，使苯乙双胍(降糖灵)在1978年退出了美国市场。二甲双胍导致乳 酸酸中毒的发生率40~64/100000，比苯乙双胍少见，且多累及肾功能不全和心功 能不全的病人。机制：抑制氧化代谢，提高NADH的浓度，减少糖异生、抑制胃肠道吸收葡萄糖。目前二甲双胍确切的药物作用分子机制尚未完全确定，基础研究均提示二甲双胍进入细胞内在线粒体内膜浓聚，干扰电子传递链复合体1功能，抑制电子传递，使氧化磷酸化受阻，还原型辅酶烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NADH)水平升高，反馈抑制丙酮酸脱氢酶，阻止丙酮酸转化乙酰辅酶，进入线粒体氧化代谢，丙酮酸转而生成乳酸，同时二甲双胍抑制肝细胞内葡萄糖异生酶，使丙酮酸异生成葡萄糖受阻。这一方面促使丙酮酸向乳酸转化，另一方面抑制乳酸生成丙酮酸而进一步代谢。MATEl(multidrug and toxin extrusion l，多药物和毒素排出转运 蛋白1)的缺乏与二甲双胍诱导的乳酸酸中毒相关，Toyama等发现MATEl功能紊乱导致肝脏中二甲双胍浓度显著升高和乳酸酸中毒。

双胍类引起乳酸酸中毒的危险因素：年龄>60岁；心功能下降；肝、肾功能不全；糖尿病酮症酸中毒；外科手术、呼吸衰竭、酒精中毒；超剂量服用；造影剂肾病(国际上多数造影剂。肾病防治指南均强调造影前后 48h停用二甲双胍)；节食。

由于二甲双胍在体内不被代谢，亦不与血浆蛋白结合，主要以原型经肾小球滤过排出，这决定血液净化可有效地清除二甲双胍，同时乳酸酸中毒往往导致肾功能衰竭，从而使血液净化为主要的救治措施，临床实践中多采取CRRT。

2．β2受体激动剂

β2受体激动剂通常用来治疗哮喘和COPD。 哮喘引起乳酸酸中毒的原因过去认为是： 组织缺氧、呼吸肌疲劳、肝脏代谢异常。 近来倾向于由于β2受体激动剂引起。 可能的机制是β2受体激动剂刺激cAMP介导的肝糖分解和脂类分解，使丙酮酸无氧代谢成乳酸。 严重哮喘急性发作所致乳酸酸中毒的发生率在16—40%，所以应该得到重视。 由于持续的呼吸急促，虽然可被认为是代谢性酸中毒的呼吸代偿，但通常会导致舒喘灵用量的增加。

Manara等曾报道一个16岁女性因企图自杀吸入60喷复方制剂(β2受体激动剂/吸入糖皮质激素)2小时后出现了交感神经综合征和乳酸酸中毒。症状：焦虑状态、心悸、胸痛，心电图：窦性心动过速、下壁和前侧壁导联sT段压低，实验室检查：低钾、低磷、乳酸酸中毒。

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