正文
2. 远程必须互联，互联未必远程。远程医疗过程要表达的是医与患（B2C）或医与医（B2B）之间的物理距离，也许是在同一城市的不同医疗机构之间，也许是在不同城市（省市）的不同医疗机构之间；甚至可以发生在国际医疗机构之间；或者最简单和粗糙地把远程医疗理解为“非本医疗机构”之间的诊疗行为。只要不是“本医疗机构”内部的诊疗行为，那么绝对的物理距离就不太重要，也许相隔数公里，也许远至数千公里，只要有互联网相连，物理距离就不再是诊疗行为的障碍。然而，以HIS为主导的医疗机构的信息管理或医疗信息化，本质上也是由互联网连接的，可以有线连接也可以无线连接，也采用互联网技术，显然也未必是“远程”。
3. 近远皆可移动，移动未必远程。有了前述，这个问题就不难理解了。需要特别说明的是，很多大型医疗机构，在院内广泛开展移动医疗，比如运用平板电脑进行移动查房，就使得传统的病历夹相形见绌；再比如手机App，可以让病房医生随时随地查阅经治患者的病情变化、用药情况、术后恢复情况；医生在坐门诊时，可以知晓住院患者的病情并对下级医生或护士下达医嘱；而医生在异地出差时，也可以随时了解病人的情况，给出提醒、建议或医嘱。此类移动着的医疗行为，可以是近距离的，也可以是远程的。
总之在现阶段，上述三个名词基本上是通用的，尚无某个机构强制规定必须使用某个名称。本文解读的文字仅限于自己的理解。
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二、在线咨询的现状和风险
在线咨询也涉及很多概念性的问题。在手机App诞生之前，在线咨询的模式主要是基于互联网网站平台。上个世纪末利用BBS问诊的形式大家可能还记忆犹新，但是BBS只是一个“留言板”，其功能不强，不能一对一问答，任何提问者和回答者均可以留言，不仅可能造成混乱，而且留言很快被淹没，作为医学咨询，缺陷很明显。
随后有了博客，尤其是个人博客作为问诊平台，使得一对一的在线问诊成为可能，其比BBS有了明显的进步，但是博客问诊形式比较单一，个人资料查询、分类和随访等比较困难，也容易导致问诊文字的“淹没”。
真正功能明确的在线疾病咨询是被业界公认的所谓“在线轻问诊”，最初是以网站为平台，目前手机App占据主导地位，一些专业性比较强的互联网医疗公司提供的轻问诊平台，多是网站和手机App双版，参与咨询的医生可以根据自己的喜好选择不同平台，患者亦然。
实际上，大多数建有“官网”的医院都会借助网站提供免费咨询服务，在满足患者随访需求的同时，也起到了有效推广医院和专家的作用。国内某知名在线咨询网站，已经有10年建网历史，声称收录全国数千家正规医院的数十万大夫、“有10余万权威专家在线解答”。笔者也是其中的“权威专家”之一，每天回复三个病例。也注意到有全国各大医院的感染科或肝病科医生在该网站提供在线咨询服务，近年来还发展为有偿咨询或兼电话有偿问诊。
这种轻问诊的形式，无论有偿还是义务，均给广大患者包括感染病患者带来很大的便利，甚至可以称之为福利。但又不可否认，这种问诊形式也存在不少问题。笔者曾经很深入地阅读了某轻问诊网站大量针对感染和肝病的咨询问答，发现至少存在下述问题：
1. 非专科医生回答专科问题，不仅不专业，甚至有谬误；
2. 专科医生临床经验不足，知识面有缺陷，回答问题也未能“慎言”；
3. 患者提供的资料过于简单，而医生回复也流于形式，不少复杂问题，往往以“需要进一步检查”一带而过；
4. 有“钓鱼”之嫌。少数医生第二次回复，甚至在第一次回复时就告知患者“看专家门诊”，实际上患者的提问可能很简单；
5. 交流不深入，“轻轻地来，如同轻轻地走”，不能起到应有的问诊作用；
6. 根本问题应该是互联网医疗公司缺乏专业人士监管。
上述问题，实际上是轻问诊普遍存在的。若要正视，就得回答以下问题：
第一，医生在线咨询的动机是什么？笔者以为无非以下目的：一是自我推销，扩大个人影响；二是线上邀请，意在线下门诊；三是求得报酬，贴补个人收入；四是接受聘用，“职业”在线服务；五是职业兴趣，纯粹义务劳动。
第二，哪些医生提供在线咨询？根据某网站感染和肝病医生来源分析，活跃的在线咨询医生，70%以上是中轻年医师，少数为退休后仍钟情于网络咨询的老年医师；在民营医疗机构执业的医师，会更多地致力于在线咨询服务；大型或三甲医院学科或学术带头人，大多是初始时短暂活跃过，后来一直处于“潜水”状态。笔者注意到，所谓“大咖”，也就是那些在学会任职至常委级别的医师，极少在线问答，应该理解为这些专家“碎片”时间很少，或者对在线咨询的合法性和有偿服务持有保留态度。
第三，是否充分认识到在线问答的风险？通过思考以下问题，可以判断其风险性：患方提供的资料足够吗？患方提供的资料准确和真实吗？你的知识和经验足以应对资料的不足、不准确和不真实吗？你是否经常违背指南或专家共识，给患者提供基于个人经验的诊疗建议？你是否经常纠正或公开批评他人的诊疗方案？你是否有足够充分的语言技巧，应对患方的某些“刁难”问题？
缪晓辉的个人网站
笔者自2005年年底就自建了一个功能较强的个人网站，并开设“健康咨询”专栏，为有需求者提供感染性疾病和肝病诊治方面的咨询。专栏经过严密设计，先后改版三次，患者或其家属自设一个咨询名（用户名）和密码，然后登录。第一步，填写个人基础资料，包括真实姓名、年龄、性别、体重、身高、出生地、工作地点、家族史、首次就诊医院和医生，然后填写既往史。第二步，在专门设计的表格中提交已有的检验和检查结果，包括肝肾功能、病毒学指标、超声诊断和CT、MRI等影像学诊断；第三步，提交现病史，限制700个字数；第四步，根据需要，上传各种图片资料，包括检验检查纸质文字照相资料等。
在完成第一次问答之后，就可以持续咨询和持续上传资料，不限次数。这样，每一个咨询者的资料可视为门诊电子病历，而且其诊治过程是连贯的，起到连续和动态观察的作用。
截止本文撰写之日，咨询病例数为7541，患者来自全国各地，也包括来自美国、加拿大、澳大利亚、西班牙和日本等华人。第一例提问发生在2006年2月16日，每日限制提问10人次，因此计算得总回复近4万人次；每次回复的文字数150左右，迄今输入超过520万字；每天回复10例的时间平均1小时30分钟，按照每天工作8小时计算，迄今义务咨询累计739个工作日。
