膝下动脉闭塞腔内治疗热点问题——实践

介入医学 · 公众号 · 医学 · 2017-06-22 21:16

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腔内治疗还是传统旁路手术

膝下动脉开通的主要目标为减少静息痛，治疗溃疡和坏死，保肢，改善生活质量，次要目标为获得长期的通畅性。血管旁路手术包括大隐静脉、血管移植物、人工血管原位或转位移植术。血管腔内治疗包括经皮腔内血管成形术（ PTA ）、斑块旋切术和支架植入术。对 1 023 例 CLI 患者膝下病变分析后发现， PTA 组和外科旁路移植组 5 年保肢率和生存率差异无统计学意义［ 3 ］。一项 98 例 CLI 患者膝下病变回顾性分析显示， PTA 组和静脉旁路移植组一期通畅率、二期通畅率、保肢率、术后 24 个月生存率差异无统计学意义［ 4 ］。另一项对 500 例旁路手术和 2 066 例腔内介入治疗 CLI 患者膝下动脉病变的研究显示，腔内介入组 1 年一期通畅率显著优于旁路手术组， 1 年保肢率、死亡率差异无统计学意义［ 5 ］。 BASIL 随机临床试验（ RCT ）研究显示，旁路移植术与 PTA 治疗 CLI 患者 5 年保肢率、死亡率相似，但旁路移植术较 PTA 治疗花费更高［ 6 ］。

综合当前研究，血管腔内治疗与血管旁路术 3 年保肢率（ 82.4% 对 82.3% ）相当［ 7- 8 ］。关于膝下动脉腔内治疗和自体静脉旁路移植治疗效果的比较，普遍观点认为腔内治疗效果不劣于旁路移植，期待分别于 2014 年、 2015 年启动的 BEST- CLI 和 BASIL- 2 两项多中心 RCT 研究能够给出更加确切的证据［ 9- 10 ］。

二、 膝下动脉治疗靶血管选择及意义

CLI 几乎仅见于膝下动脉闭塞患者，约占全部外周动脉疾病的 10% 。膝下动脉单支病变很少引起 CLI ，无严重症状患者不推荐介入再通治疗［ 11 ］。腔内治疗应选择相对简单的操作，减少并发症风险，并提高所选治疗的经济效率。医师经验、技术及器材条件在靶血管选择方面起着重要作用。应综合考虑患者对疗效的预期、病变位置解剖结构特点、肢体缺血程度、全身并发症情况等选择靶血管［ 12 ］。

目前膝下动脉病变缺乏能够指导腔内治疗的临床分型。 2015 年泛大西洋学会联盟（ TASC ）Ⅱ指南推出特别文件，对膝下动脉病变分型作出重要补充［ 11 ］。 A 型：目标血管存在单节段局部狭窄（≤ 5 cm ），其它胫动脉存在程度类似或更加严重的狭窄或闭塞； B 型：目标血管存在多处狭窄（单节段≤ 5 cm 或总长度≤ 10 cm ），其它胫动脉存在程度类似或更加严重的狭窄或闭塞； C 型：目标血管存在多处狭窄和 / 或闭塞（总长度＞ 10 cm ），其它胫动脉存在程度类似或更加严重的狭窄或闭塞； D 型：目标血管存在多处狭窄和 / 或闭塞（总长度＞ 10 cm ），或分支存在严重钙化或闭塞，其它胫动脉闭塞或严重钙化。由于缺乏临床证据，以上补充分型并未像 TASC Ⅱ股腘动脉分型一样，给出相对应的治疗决策指导，但对临床上患者预后判断具有重要意义，也为