正文
煤气通过管道进入竖炉微粉车间烟气炉，经烟气炉人孔、卸灰阀和磨机东西两侧人孔泄漏至周边区域，导致在竖炉微粉车间及周边区域作业的黄某国、郜某岗、黄某坤、郑某勇、李某强、付某见等6人死亡，刘某平、马某凤、李某飞、郝某华、冯某林、左某卫、王某伟等7人受伤
。
烟气炉顶部阀门组图
综合调查询问、现场勘验、视频分析、技术鉴定等方式，排除机械故障、刑事案件等因素，
认定事故直接原因是：盲板阀未按要求关闭，煤气通过管道进入烟气炉，经烟气炉人孔、卸灰阀和磨机东西两侧人孔泄漏至周边区域，造成人员中毒伤亡，部分企业人员在未佩戴个人防护装备的情况下盲目施救，导致事故后果扩大
。具体情况如下：
（一）带病复工。
8月9日高炉停产后，未按要求关闭烟气炉盲板阀；8月29日复工复产前，未按要求进行专项隐患排查，安排无证人员检查操作煤气管网阀门；8月30日引煤气后，未检查连接部位和隔断装置是否泄漏煤气。
（二）泄漏中毒。
煤气并网运行后，通过管道进入烟气炉，经人孔、卸灰阀泄漏至周边约50米区域，导致在竖炉微粉车间及周边区域作业的人员吸入大量煤气中毒。
（三）后果扩大。
事故发生后，郝某华、冯某林等部分企业人员在未按规定佩戴个人防护装备的情况下盲目施救，导致事故后果扩大。
一是未严格落实复工复产及检修相关规定。
复工复产前未进行专项隐患排查。复工检修期间，未按要求关闭烟气炉盲板阀，未严格落实检维修确认制度，引煤气后未检查连接部位和隔断装置是否泄漏煤气。
二是特种作业不规范。
违章指挥无煤气作业特种作业操作证人员从事煤气特种作业。从事煤气特种作业人员单人作业，且未配备一氧化碳浓度监测报警装置。
三是对现场作业人员安全管理不到位。
未对外来施工人员进行入厂安全教育培训、安全技术交底，对本单位人员安全教育培训不到位，未按规定为现场作业人员配备一氧化碳检测报警器。
四是安全投入不足。
安全管理人员配备不足，设置的安全管理机构实际仅有1名安全管理人员履职。未按规定配备注册安全工程师。未按规定及时续保安全生产责任保险，事发时处于脱保状态。烟气炉卸灰阀区域未设置固定式一氧化碳浓度监测报警装置，烟气炉顶部阀组区域固定式一氧化碳浓度监测报警装置未把数据传至有人24小时值守的值班室。
五是安全设施设备带病运行。
微粉生产线未进行安全设施设计。烟气炉阀门组不能有效密闭，烟气炉火焰监测元件故障，熄火保护、煤气低压保护无法与快切阀联锁。
六是违规发包项目。
将钢结构施工和堆焊立磨磨机、磨盘衬板项目违规发包给不具备资质和安全生产条件的金快建筑公司和粉磨管家公司。
七是应急救援处置不力。
《林州林钢铸管科技有限公司生产安全事故应急预案》在微粉生产线建成后未及时修订，风险辨识环节缺少微粉生产线的危险有害因素分析及分布情况等内容。事故发生后，企业人员在未佩戴个人防护装备的情况下盲目施救，导致事故后果扩大。
林州市应急管理局开展工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动、2024年安全生产治本攻坚行动不深不实，指导监督林钢铸管公司贯彻执行安全生产法律法规和标准不力，对林钢铸管公司存在的安全管理机构不健全、特种作业人员无证上岗等违法违规问题失察。对林钢铸管公司自查上报的安全隐患没有跟进处理，督促闭环销号。
