正文
1.2
甘草缓大黄峻烈之性的传统认识
甘草味甘性平，长于调和诸药，能够调和药物的毒性和偏性，在方剂中一般作为佐使药
[10]
。如《本草证》中记载：“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速”。《本草发挥》亦云：“甘草性平，……凡用纯寒纯热之药，必用甘草，以
缓其力也。寒热相杂药，亦用甘草，调和其性也”。
甘味在五行属土，土能生养万物，对人体具有补养作用，故能“和”、能“缓”、能“补”，正如《医学衷中参西录》曰：“……味至甘，得土气最全，万物
由土而生，复归土而化，故能解一切毒性。甘者主和，故有调和脾胃之功；甘者主缓，故虽补脾胃而实非峻补”。甘草在药物配伍中具有与众不同的调和之性
[11]
，其实质包括缓急、缓药及解毒。缓急体现的是甘草的自身药理作用，一是缓解形体之拘急，二是缓解情绪之急躁，如缓急止痛、缓急舒筋、缓急安神等。缓药是指调和药物的性能，主要体现在能与咸苦辛酸味及寒热温凉性药皆可相伍。解毒则是缓解和消除药物引起的不良反应，使之安全有效。
大黄性味大苦大寒，功效峻猛，配伍是缓和大黄峻烈之性的有效手段。《金匮要略》中所载大黄甘草汤，仅由大黄、甘草组成，两药合用虽属下法，但并非大黄之峻下，而是取缓下之效。方中大黄为君，荡涤肠胃浊气宿结，推陈致新，但峻烈攻下易伤正气；甘草调和缓急，以防峻下伐正，使攻下而不伤正气，清热而胃气和降。两药配伍，相使为用，一攻一补，一速一缓，不仅可以发挥大黄泻下的作用，而且不伤胃气，药简力专，直达病所。《绛雪园古方选注》云：“调胃承气者，以甘草缓大黄、芒硝留中泄热，故曰调胃……泄尽胃中无形结热，而阴气亦得上承，故亦曰承气”
[12]
。调胃承气汤中用大黄、芒硝攻下里实，同时又配甘草和中，使黄、硝泻下去腑实而不伤胃气，具有调和肠胃，缓下热结之功效。《本草新编》亦记载：“大黄性甚速，走而不
守，……欲其少留，用甘草能缓也”。可见中医常将大黄与甘草配伍来更好地发挥泻下功效。陈嘉倩等
[13]
对中医方剂数据库内以大黄发挥泻下作用的常见配伍药物进行统计，发现配伍频率最高的是甘草，占
26.21%
，这为大黄
-
甘草泻下药对的科学研究提供了数据支撑。古代医家将大黄与甘草配伍，苦寒与甘平相结合，以甘草调和之性缓大黄峻下之力，发挥配伍优势。
2
甘草缓大黄峻烈之性的现代研究
2.1
大黄峻下作用及不良反应研究现状
大黄为蓼科植物掌叶大黄
Rheum palmatum
L.
、唐古特大黄
R. tanguticum
Maxim. ex Balf.
或药用大黄
R. officinale
Baill.
的干燥根和根茎，其主要化学成分包括蒽醌类、蒽酮类、二苯乙烯类、苯丁酮类、色原酮类、鞣质类、多糖类等
[14]
。大黄的泻下有效成分主要为蒽醌类及其衍生物，其中，以结合蒽醌（如番泻苷
A
）泻下效力较强，游离蒽酮（如番泻苷元
A
）较弱，游离蒽醌（如大黄素、大黄酸、大黄酚、芦荟大黄素、大黄素甲醚）更弱
[15]
。结合型蒽醌在小肠不易被吸收，能够顺利进入结肠，故被认为是泻下作用的主要成分，而游离蒽醌易在小肠吸收，经肝肠循环吸收入血，不能到达结肠故被认为泻下活性较低。但现代研究已经证实，大黄中番泻苷
A
和大黄酸苷是一种无活性的糖苷，本身不具有泻下作用，在结肠内会被双歧杆菌产生的
β-
葡萄糖苷酶代谢转化为真正的泻下活性成分
-
大黄酸蒽酮、大黄酸
[16]
，这些游离蒽醌才是大黄发挥泻下作用的最终物质，其代谢过程见图
1
。
大黄主要作用于结肠以发挥其泻下作用，机制是增加肠张力，加快肠蠕动，刺激肠黏膜，促进水
和电解质向结肠腔内分泌，从而促进排便
[17]
。游离型蒽醌易被小肠吸收，不能到达大肠发挥作用，但
可通过抑制钠，钾
-
三磷酸腺苷酶（
Na
+
, K
+
-adenosinetriphosphatase
，
Na
+
, K
+
-ATP
酶），增加肠腔内水分，从而促进蠕动而排便；而结合型蒽醌中的糖苷能够保护苷元不在小肠中被水解和氧化，在刺激肠道和导泻中发挥重要作用
[14]
。另外，大黄促使水通道蛋白（
aquaporins
，
AQPs
）在结肠表达的改变，也是其发挥泻下作用的重要机制之一。
现代研究表明大黄在发挥泻下作用的同时对胃肠道黏膜有较强的刺激作用（恶心、呕吐、腹痛、腹胀），可导致肠动力障碍、肠道菌群紊乱、肠道屏障功能失调和机体免疫降低，也会引起水液代谢紊乱造成剧烈腹泻等。且长期服用会产生耐药性从而降低疗效，甚至与结肠黑变病形成、结肠癌风险增加等一系列肠道不良反应有关
[18]
。值得注意的是，大黄还具有抑制和兴奋肠道蠕动的双向调节功能，体现为泻下和止泻的双重功效
[19]
。其所含鞣质类成分具有收敛止泻作用，可抑制胃肠道蠕动，长期低剂量服用反而会引起停药后的继发性便秘。除影响胃肠功能外，大黄的肝肾毒性也备受关注，研究主要集中在蒽醌类化合物。大黄酸在肠道中的代谢积累与结肠黑变病的发生有关，其诱导的细胞凋亡和自噬可能是大黄酸毒性的机制
[20]
。芦荟大黄素的毒性作用机制是通过诱导跨膜蛋白死亡因子、线粒体和内质网应激触发的细胞凋亡通路
[21]
。大黄素通过激活半胱氨酸蛋白酶
3
依赖途径和线粒体途径诱导细胞凋亡而表现出肝肾毒性，此外，还涉及谷胱甘肽代谢和脂肪酸代谢途径
[22]
。也有关于大黄的遗传毒性、生殖毒性、致癌作用和胚胎发育毒性的报道。可见，大黄在发挥治疗作用的同时会产生不良反应，影响其临床使用。
2.2
甘草缓和大黄峻下之性及不良反应
