医药周报：2024 年医保结余再创新高，持续向创新药倾斜 【东吴医药朱国广团队】

2. 医保基金稳健运行，共济能力与使用质量显著提升

2.1. 2024年医保基金稳健运行，收支增速协调性改善

2025年3月21日，国家医保局发布《2024年医疗保障事业发展统计快报》。

参保人数基本稳定，医保保持高覆盖率。 医保参保人数由2015年的66582万人增加至2024年的13269万人，2024年目前覆盖率95%，医保参保规模整体保持稳定，覆盖面依然全面。考虑到2024年8月国务院办公厅发布关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见，特困人员、低保户的资助投保有望落实，城乡居民参保人数有望进一步提升，医保覆盖率和带动医保基金收支规模预计将进一步提升。

医保基金收支规模持续扩大，收支增速协调性增强。 基本医疗保险基金（含生育保险）总收入由2014年的12332亿元增长至2024年的34810亿元，CAGR为9.89%；支出由2014年的12170亿元增长至2024年的29676亿元，CAGR为8.44%。近年来，医保基金保持收入增速略高于支出增速态势，主要得益于医保控费措施如集采、DRG/DIP、医保国谈等的良好执行。2023年医保支出增速15.46%，远高于收入增速9.13%，一定程度上引发了关于医保基金穿仓的担忧，但2024年收支增速分别为3.9%和5.2%，收支增速协调性增强。考虑到近年来多地为企业减负，允许缓缴企业负担的医保费用或降低费率的大背景，未来医保基金收支规模有望保持健康的增长态势。2014-2023年医保基金均保持略有结存状态，截至2023年底，医保基金累计结存47833.71亿元，整体而言医保基金持续安全稳健运行。

2.2. 共济能力持续提升，医保资金使用效率优化

统筹基金支出占医保基金整体支出比例提升，共济能力进一步加强。 2024年医保基金整体支出29675.92亿元，其中统筹基金支出23824.42亿元。统筹基金支出占医保基金整体支出的比例从2020年的77.54%提升至2024年的80.28%，2024年占比相较2023年提升1.9个百分点，表明医保基金的共济能力持续提升，医保资金的使用效率得到了优化。

2.3. 控费举措成效显著，腾笼换鸟效应提高医保基金使用质量

DRG后控费效应明显，次均住院费用显著下降。 2021年全面执行DRG后，职工医保住院人次从2021年的5900万人次增加至2024年的8652万人次，但次均住院费用从2021年的12948元降至2024年的11169元，2024年同比降幅8.26%；居民医保住院人次从2021年的15348万人次增加至2024年的20530万人次，但次均住院费用从2021年的8023元下降至2024年的7295元，2024年同比降幅4.94%。DRG自2019年起实行，随着改革推广深化，控费成效自2021年起开始体现。截至2024年底，按病种付费覆盖全国所有统筹地区，按病种付费的医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出超八成。116个统筹地区上线按病种付费2.0版分组方案，九成以上的统筹地区建立了特例单议、谈判协商机制，所有统筹地区建立了医保数据工作组。

腾笼换鸟鼓励创新，基金使用质量提升。 2024年开展第十批国家组织药品集采，涉及62个品种；开展第五批国家组织高值医用耗材集采，纳入人工耳蜗和外周血管支架2类品种。截至2024年底，各省份的国家组织和省级集采药品品种数达到500个以上，提前完成“十四五”规划目标。2024年，全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额9962亿元。支持医药创新。建立了以新药为主体的医保准入和谈判续约机制，创新药从上市到纳入医保的时间大大缩短，2018年至2024年，医保谈判新增药品协议期内销售额超过5400亿元，其中医保基金支出超过3700亿元。而2018年以来国采节约医保基金约4400亿元，意味着节约资金的84%用于新药支付，充分体现医保基金腾笼换鸟，支持创新药支付的意愿，医保基金使用质量提升。