李娟教授：产科危重患者麻醉管理流程的建立

基层麻醉网 · 公众号 · 医学 · 2024-03-23 12:00

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（1 mmHg=0.133 kPa）。妊娠合并PH为妊娠期严重的合并症，根据改良的世界卫生组织（mWHO）妊娠风险分级，所有妊娠合并PH均属于妊娠高风险，患者极易发生右心衰、肺高压危象、恶性心律失常等。动脉性肺动脉高压（PAH）导致右心衰的临床表现包括： ①低心排症状 （劳力性头晕、晕厥和精神状态改变、低血压、肢体湿冷和肾功能不全）； ②体循环淤积症状 （颈静脉怒张、肝大、蜘蛛痣）。

不同危险分层的PH患者，对应的处理策略也有所不同。 根据心脏病产妇妊娠风险分级及分层管理（见表1），对于Ⅰ、Ⅱ级风险的患者，可到二级医院正常就诊，对于Ⅲ级风险的患者，需要在三级医院严密监护下产检和分娩，而对于Ⅳ～Ⅴ风险的患者，孕早期要求终止妊娠，孕中晚期需在有良好心脏专科的三级甲等综合医院，或综合实力强的心脏监护中心进行风险分层评估和多学科个体化管理。

表1 心脏病产妇妊娠风险分级及分层管理

合并PH患者通常主张 择期剖宫产 的分娩方式，其麻醉方式根据患者病情、手术需要、麻醉风险来决定。 Elisabeth Bédard 等人于2009年发表在 European Heart Journal 的一项回顾性研究，对1997—2007年期间73例合并PH患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示，全麻组患者死亡率是区域麻醉组的4倍。 Lulu Ma 等人于2012年发表在 Front Med 的一项回顾性研究，对1999—2008年北京协和医院收治的30例合并PH患者（轻度10例、中度9例、重度11例）的临床资料进行回顾性分析。研究表明，大部分重度合并PH患者多选择椎管内麻醉。 Anna R Hemnes 等人于2015年发表在 Pulm Circ 的一项研究显示， 推荐合并PH患者在剖宫产时首选椎管内麻醉，可选择硬膜外麻醉或连续腰麻（小剂量分次滴定麻醉），禁用单次腰麻 。此外， PAH产妇禁用缩宫素 ，因为缩宫素有升高肺动脉压力、致低血压和心动过速等不良反应。

妊娠合并肺动脉高压麻醉流程麻醉流程（图1）

图1 妊娠合并肺动脉高压麻醉流程麻醉流程图

麻醉计划

术前评估： ASA IV，风险告知并签署知情同意。

麻醉方法： 小剂量分次滴定的硬膜外麻醉、备用全身麻醉、备 ECMO 。

术中重点监测： 动态有创动脉压（IBP）、中心静脉压（CVP）、肺动脉压（ PAP ）、经胸超声心动图（ TTE ）动态评估右心室（ RV ）容量负荷（下腔静脉塌陷率）、左右心功能情况。

术中管理： （1）尽可能避免使用缩宫素增加PAH；（2）避免酸中毒、低氧、疼痛刺激；（3）使用去甲肾上腺素、多巴酚丁胺等药物预防麻醉引起外周血管阻力（SVR）下降和肺血管阻力（ PVR ）升高所致的右心衰；（4）术后镇痛采用硬膜外镇痛、静脉镇痛。

术后： 转运ICU。

肺动脉高压危象预防和处理 （图2）

图2 肺动脉高压危象预防和处理

在适度容量前提下，保证外周阻力

（1）严控容量，适度利尿：CVP监测、超声监测。

（2）避免降低外周阻力：避免单次腰麻、全麻（抑制心肌收缩力+扩血管），选择 分次小剂量硬膜外麻醉 。

（3）适度提升外周血管阻力对抗机体舒血管物质（包括麻醉药物作用）。