专栏名称: 国际循环

《国际循环》于2004年创刊，由著名心血管专家胡大一教授担任总编辑，以“同步传真国际循环进展”为办刊宗旨，以循证医学理念为指导思想，采用全媒体组合报道模式，致力于为国内广大心脑血管临床、教研人员搭建一座与国际接轨的桥梁。

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国际循环 · 公众号 · 医学 · 2024-05-07 17:33

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与普通人群相比，FH的特征是LDL-C水平升高 ^[62] 。FH女性似乎较FH男性有更高的胆固醇负担风险，原因有很多，包括从小LDL-C升高 ^[63] ，诊断后（平均约2.5年），以及他汀类药物最大剂量或联合LLT的使用不足 ^[64] 。因此，LDL-C目标的实现率较低，约40%的女性未达到<1.8 mmol/L（<70 mg/dl）的水平（HR=0.63），在怀孕前、怀孕期间和哺乳期间停止降脂治疗（LLT）增加FH妇女的LDL-C负担 ^[65] 。在最近一项对FH受试者进行12年以上连续脂质测量的研究中，女性比男性更早达到LDL-C负荷的理论阈值（曲线下面积） ^[67] ，表明MI风险更高（125 mmol/L年或5000 mg/dl年） ^[66] 。所有FH女性在33岁时均达到LDL-C阈值 ^[12] ，尽管美国食品药品监督管理局（FDA）的最新指导意见允许高危女性在怀孕期间有更灵活的共同决策选择 ^[68] ，但FDA也承认缺乏关于他汀类药物在怀孕期间的疗效、风险和益处的数据，需要更多的研究，既考虑到胎儿的安全性，也考虑到对此时没有有效LLT的高危女性的不良影响。虽然有限的证据表明，FH母亲的婴儿早产、低出生体重或先天畸形的风险并不比大多数妊娠（85%）成功足月的普通人群高，但仍需进行进一步研究 ^[69-70] 。欧洲药品管理局迄今尚未对美国食品药品监督管理局的声明作出回应。目前，该小组不建议在怀孕和哺乳期间继续使用他汀类药物治疗。

总之，生育（计划生育、怀孕和母乳喂养）是FH妇女LLT的相当大损失（约30岁时损失约20%） ^[71] 。该小组强调，需要在怀孕和哺乳期间密切监测FH妇女，以尽量减少她们停止他汀类药物治疗的时间。是否应降低FH妇女的LDL-C目标以补偿失去的治疗值得考虑。

4.2 富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）

高水平的血浆TG是高水平TRL的标志物，胆固醇成分——残余胆固醇或TRL胆固醇——对动脉粥样硬化更为重要 ^[72] 。高血浆TG也与血管和全身炎症有关 ^[73-74] 。孟德尔随机化研究表明，观察到的TG和残余胆固醇之间的关联可能是原因 ^[75-80] ；然而，由于缺乏强有力的证据表明降低TG或残余胆固醇可以降低ASCVD ^{[72-73,81-84]} ，目前的指南没有提供治疗目标 ^[65] 。如前所述，女性的TG从儿童时期一直增加到约70岁，男性约60岁 ^[85] 。从20~80岁，女性的TG水平一直低于男性，部分原因是男性的酒精摄入量较高 ^[75] ，有助于降低TG >2 mmol/L的患病率。随着TG和残余胆固醇水平的增加，女性和男性患ASCVD的风险和死亡率增加相似 ^[75-77,86] 。尽管没有确凿证据表明TG浓度较男性更能预测女性患ASCVD，但大型前瞻性研究提供了见解。哥本哈根城市心脏研究显示，非禁食TG每增加1 mmol/L，女性患MI的风险（HR=1.20）和总死亡率（HR=1.18）高于男性（在对年龄、总胆固醇、BMI、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、不运动、降脂治疗、绝经后状态和激素替代疗法进行多因素调整后） ^[75] 。据报道，PAD的残余胆固醇每增加1 mmol/L也有类似的趋势（HR=1.6，男性为1.2） ^[78] 。新出现的风险因素协作显示，性别与空腹TG之间的交互作用对冠心病风险的影响（交互作用 P =0.02），每1女性TG的标准差（SD）增加（HR=1.06），高于男性（HR=0.97），但性别与HDL-C或非HDL-C之间没有相互作用 ^[194] 。在28 000例以上受试者的女性健康研究中，在55岁之前，LDL-C增加1 SD与冠心病风险增加38%相关 ^[88] ，但非高密度脂蛋白、TG和残余胆固醇增加1 SD分别使冠心病风险增加67%、114%和66%。因此，对于男性来说，TRL升高对女性ASCVD风险很重要，生活方式干预是管理的优先事项。

4.3 Lp（a）

有明确证据表明Lp（a）在ASCVD和主动脉瓣狭窄中的因果关系 ^[89-99] 。血浆Lp（a）水平在男性和女性中的分布相似，因种族而异 ^[100-101] 。Lp（a）浓度在50岁左右的女性中增加，与月经过少的发作相吻合 ^[102-109] ，可能是由于激素变化和/或衰老。事实上，与对照组相比，接受激素替代疗法的女性的Lp（a）浓度低12%~20% ^[106-108] ，在怀孕期间大约翻了一番 ^[109-110] 。在哥本哈根普通人群研究中，对70 000名以上的人进行的研究中，20~49岁的男性和女性的Lp（a）水平通常相似 ^[111] ，但50岁的女性平均高17%。虽然男女在50岁后的高Lp（a）（>40 mg/dl或>83 nmol/L）与心血管发病率和死亡率之间表现出相似的相关性，但女性的高水平表明，该年龄的Lp（a）是一个相对比男性更常见的心血管风险因素。因此，这些发现对目前的建议提出了质疑，即只有一次Lp（a）测量就足以捕捉女性一生中Lp（b）的浓度 ^[65,112] 。

小结

尽管ASCVD是妇女死亡的主要原因，但她们的心血管健康往往被忽视。对女性ASCVD风险的低估、漏诊或延迟诊断以及治疗不足是重要因素。尽管有明确证据表明他汀类药物治疗在两性中同样有效 ^[113] ，但ASCVD高危女性较男性更不可能接受任何他汀类药物疗法或接受指南建议强度的他汀类药物 ^[7] ，而且更有可能因感知到的不良反应而拒绝或停止他汀类药物的治疗 ^[26,114-115] 。显然，需要采取行动克服这些不平等现象。

专家简介

郑刚教授

现任泰达国际心血管病医院特聘专家，济兴医院副院长

中国高血压联盟理事，中国心力衰竭学会委员，中国老年医学会高血压分会天津工作组副组长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会委员

天津医学会心血管病专业委员会委员，天津医学会老年病专业委员会常委，天津市医师协会高血压专业委员会常委，天津市医师协会老年病专业委员会委员，天津市医师协会心力衰竭专业委员，天津市医师协会心血管内科医师分会双心专业委员会委员，天津市心脏学会理事，天津市心律学会第一届委员会委员，天津市房颤中心联盟常委，天津市医药学专家协会第一届心血管专业委员会委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会常委，天津市中西医结合学会心血管疾病专业委员会常委