正文
在血流动力学稳定的患者中，输血仍主要由实验室检测结果指导，例如血红蛋白和血小板计数。在大出血患者中，临床特征（如心率、四肢湿冷和毛细血管再充盈时间延长）往往不敏感，而凝血功能障碍的检测和管理是关键方面。
常规实验室检测
常规凝血检测，如凝血酶原时间（
PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和国际标准化比率（INR），被广泛使用且为大多数医护人员所熟悉。这些检测最初设计用于检测凝血因子、血小板数量的缺陷以及指导华法林抗凝剂量调整。其缺点包括：检测周期较长（平均27至77分钟），限制了其在大出血等快速变化情况下的实用性；其对出血的预测价值较差（例如肝病患者或手术相关出血），且无法检测直接口服抗凝剂（DOACs）或抗血小板药物的影响。此外，这些检测方法仅提供静态结果，无法明确血液系统中内皮细胞、红细胞和血浆成分以及纤维蛋白溶解的动态变化。
粘弹性止血检测（
VHAs）和即时检测
目前市场上有多种
VHA系统，其中一些已被证明可以减少围手术期输血需求。常见的检测方法包括血栓弹力图（TEG™；Haemonetics，波士顿，马萨诸塞州，美国）、旋转血栓弹力测定（ROTEM™；Werfen Laboratories，巴塞罗那，西班牙）和Sonoclot 凝血及血小板功能分析（Sonoclot™；Sienco Inc.，博尔德，科罗拉多州，美国）。关于这些设备的详细信息可在其他文献中查阅。血红蛋白浓度的即时检测应用较为广泛，例如血气分析或HemoCue™血红蛋白分析仪（瑞典安吉尔霍尔姆），这些方法与实验室检测结果具有良好的相关性。活化凝血时间（ACT）也经过了充分验证，应在使用肝素时常规使用，特别是在心脏和血管手术中。此外，还有新的检测系统，如Quantra™（Stago Theale，英国）利用超声流变学测量血栓形成的超声变形以评估其粘弹性特性，以及ClotPro™（Haemonetics）系统用于检测DOACs和抗纤溶药物的影响。
这些检测方法的优点包括测定时间短、能够提供凝血全过程的信息。缺点包括需要经过培训的操作人员、缺乏标准化（除了制造商报告的参考范围）以及在不同专业领域缺乏通用的算法。
VHAs在创伤患者中对纤维蛋白溶解激活的敏感性较低，因此不应限制氨甲环酸的使用。将凝血样本与传统实验室检测进行配对是一种很好的做法。
一项系统综述评估了
12项针对心脏手术患者的研究（n = 6835），发现采用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）指导下进行治疗能够降低输血需求。最近一项针对重大创伤患者的随机对照试验（n = 396）比较了使用传统凝血检测和VHA引导的大出血治疗方案，结果显示，24小时内存活且无需大量输血的患者比例在两组间无差异。
目前英国血液学会指南建议在接受心脏或肝脏手术患者中使用
VHAs，并建议提供适当的政策来支持这些装置的使用，VHAs可作为管理产科和创伤性出血的重要环节。
表
1提供了一个基于临床试验开发、验证和测试过程的VHAs引导创伤输血管理示例。表2
基于常规凝血检测确定的大出血输血阈值
。
表
1 基于创伤输血管理的VHA示例
表
2 基于常规凝血检测确定的大出血输血阈值
红细胞和其他血制品的输注
本节讨论的
英国对血制品的生产、储存和检测要求
详见表
3。
表
3英国对血制品的生产、储存和检测要求
红细胞
在血流动力学稳定且无活动性出血的患者中，血红蛋白浓度是最常用的指导红细胞输注的临床指标。
基于对
48项随机对照试验（共纳入超过20000例患者）的分析，已有充分证据表明，限制性输血策略（维持血红蛋白水平在70～80 g/L）是安全的，并且可使接受至少一单位红细胞输注的患者数量减少41%。该策略适用于多种临床场景，如骨科手术、重症监护、血管手术、心脏手术、急性胃肠道出血和儿科手术。
然而，在某些临床亚组中仍存在不确定性，例如急性冠状动脉综合征、急性脑损伤、活动性肿瘤和老年患者。在这些情况下，较高的血红蛋白阈值（
80~100 g/L）可能更为合适，直到正在进行的试验结果公布。最近的“创伤性脑损伤优化输血阈值（HEMOTION）”试验发现，在随机分配到自由输血策略（血红蛋白≤100 g/L时开始输血）的患者中，与限制性输血策略（血红蛋白≤70 g/L时开始输血）相比，6个月时不良神经功能预后的发生率并无差异。然而，自由输血策略与更好的运动功能评分和生活质量相关。同样，“急性脑损伤患者输血策略（TRAIN）”研究发现，与限制性输血策略（血红蛋白<70 g/L时输血）相比，自由输血策略（血红蛋白<90 g/L时输血）在6个月时与更有利的神经功能预后相关。
此外，两项大型随机对照试验报告了不同血红蛋白阈值对急性心肌梗死患者临床相关结局的影响（心肌缺血和输血试验（
MINT），以及急性心肌梗死患者限制性和自由输血策略试验（REALITY））。尽管两项试验的设计大致相似，但研究报告的关键结果方向不同。其中规模最大的MINT试验支持自由输血策略，血红蛋白阈值为100 g/L。针对这些患者群体的具体指导仍在等待中。
对于血流动力学稳定且无活动性出血的成年患者（或低体重儿童或成人，
BMI < 18.5 kg/m²，按体重计算的等效体积），推荐输注一个单位红细胞。每次输注前后应测量血红蛋白浓度，并进行临床评估，除非患者正在出血，此时输血应以血流动力学反应为指导。在资源有限的情况下，即时血红蛋白测量可能有用，但实验室检测仍然是金标准。
输血的替代指标包括中心静脉血氧饱和度、乳酸清除率、代谢性酸中毒以及临床症状（心动过速、低血压、心电图改变）。然而，这些指标缺乏监测微循环受损的敏感性和特异性，在正常范围内也不能排除供氧不足。最近一些小型试验表明，使用个体化中心静脉血氧饱和度可以减少输血需求，但对临床结局无影响。
新鲜冰冻血浆（
FFP）
新鲜冰冻血浆主要用于提供凝血因子。
FFP的主要适应证是大出血，通常与红细胞以1:1或1:1.5的比例输注，直到凝血检测结果出来。其他基于低质量证据的适应证包括：
弥散性血管内凝血（
DIC），伴有出血或出血高危因素（如择期手术或侵入性操作）；
在活动性出血的情况下，若无凝血酶原复合物可用，则用于逆转华法林抗凝；
微血管病变（血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征）的血浆置换液；
遗传性血管性水肿
——FFP含有C1酯酶抑制剂。
没有充分证据支持在危重患者进行低风险侵入性操作前预防性使用
FFP来纠正异常凝血检测结果。异常的常规凝血检测结果（PT、APTT）在危重且血流动力学稳定的患者中对出血的预测价值较差，也不能反映晚期肝病患者的真实凝血状态。不建议在择期心脏手术中预防性使用FFP。新鲜冰冻血浆也不应仅用于扩容。
冷沉淀
冷沉淀是英国常用的浓缩纤维蛋白原来源，用于治疗获得性低纤维蛋白原血症。冷沉淀治疗的适应证包括：
临床显著出血且纤维蛋白原水平
<1.5 g/L（产科出血<2 g/L）；
术前纤维蛋白原水平
<1g/L且有显著出血风险，需综合考虑个人/家族出血史、用药史以及择期手术相关的出血风险；
与溶栓治疗相关的出血；
当纤维蛋白原浓缩物不可用时，用于遗传性低纤维蛋白原血症。
对于
FFP和冷沉淀输注，供体和受体的血型应相同。如果患者血型未知，ABO不相合的血浆若具有“低滴度”抗A或抗B活性则可接受。O型成分仅应给予O型受者。任何RhD血型均可输注。新鲜冰冻血浆中含有极少量红细胞基质，RhD阳性血浆输注给RhD阴性个体后发生过敏反应的可能性极低。
纤维蛋白原浓缩物
纤维蛋白原的另一种来源是纤维蛋白原浓缩物。这些产品是从混合供体中提取的，经过巴氏消毒、冻干处理，并经过纯化、病毒灭活及去除白细胞等步骤，使用时无需进行交叉配型。许多欧洲国家已将纤维蛋白原浓缩物作为替代纤维蛋白原的一线疗法。然而，目前尚缺乏纤维蛋白原浓缩物优于冷沉淀的临床证据。最近的一项大型试验发现，在心脏搭桥术后出现临床显著出血和低纤维蛋白原血症的患者中，纤维蛋白原浓缩物与冷沉淀相比具有非劣效性。全球唯一可获得的纤维蛋白原浓缩物是
Haemocomplettan/RiaSTAP（CSL Behring，德国马尔堡），在英国仅被批准用于先天性低纤维蛋白原血症。最近，另一种人纤维蛋白原制剂Fibryga（Octapharma Ltd.，英国曼彻斯特）也已上市，并被批准用于治疗手术期间因获得性低纤维蛋白原血症导致的无法控制的严重出血。
血小板
约
2/3的血小板用于血液系统恶性肿瘤患者，其次是心脏手术（7%~10%）和重症监护（5%~9%）。血小板是输血反应中最常涉及的成分。根据输血严重危害监测系统（SHOT）的报告，输注一个单位血小板发生发热性非溶血性输血反应和过敏反应的发生率分别为1/14和1/50，而由细菌污染的血小板引起的败血症是所有血液制品中最常见的感染性并发症。
虽然严重的血小板减少症在大出血病例中较为罕见，但血小板输注可用于治疗活动性出血（治疗性）。对于严重出血的患者，尽管缺乏高质量证据支持，建议采用以下实用指南：
维持血小板计数
>50×10
⁹
/L；
对于多发伤、外伤性脑损伤或自发性脑出血患者，维持血小板计数
>100×10
⁹
/L；
输注血小板常用于治疗血小板减少症，以预防出血（预防性）。最近针对危重病新生儿和因抗血小板治疗导致脑出血的成人试验中，对血小板输注在这两种情况下的作用提出了质疑。作为指导，在没有活动性出血的情况下，建议采用以下血小板计数阈值：
中心静脉导管（
CVC）置入：20×10
⁹
/L；
腰椎穿刺：
40×10
⁹
/L；
硬膜外导管置入或拔除：
80×10
⁹
/L；
经皮气管切开术：
50×10
⁹
/L；
大手术：
50×10
⁹
/L；
神经外科手术或眼底手术：
100×10
