【头条】术中大失血患者术后疼痛的管理

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大失血会导致机体血流灌注不足和氧运输能力下降，使机体的重要器官得不到充足的氧份以及其他营养物质的供应，导致体内代谢产物残留，引起机体酸中毒。大量失血对人体的影响最先表现在微循环。由大量失血导致的血压下降会引起交感神经活性以及儿茶酚胺的释放增加，使全身血液重新分布，以保证心脑肾的血流供应。毛细血管前括约肌和毛细血管后括约肌收缩，毛细血管床静水压降低，渗透压可将液体从小肠间隙转移至血管中增加血容量。失血未能及时控制，将会导致心脏收缩力下降和心力衰竭，严重肾缺血将会导致急性肾功能衰竭，长时间缺血会对中枢神经系统造成不可逆伤害，失血进一步恶化，会造成细胞结构破坏和功能障碍，所造成的伤害将不可逆转。

大失血会导致凝血功能紊乱。血液中的血小板及凝血因子会伴随血液的丢失而减少。临床上，失血达1.4倍血容量首先引起纤维蛋白原缺乏，失血达到2倍血容量可引起Ⅱ、Ⅴ和Ⅶ因子缺乏，失血达到2.3倍血容量导致血小板明显缺乏。组织损伤及休克会启动凝血异常的级联反应，包括表现为蛋白C水平增加的组织低灌注所致消耗性疾病，有活性的蛋白C会酶解凝血因子Ⅴ、Ⅷ，使其失活，导致凝血酶生成减少；通过与纤溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）形成复合物，组织型纤溶酶原激活物（tPA）因抑制减弱而大量释放，形成大量纤溶酶，使得纤维蛋白以及纤维蛋白原降解。组织损伤及失血性休克会导致血小板功能障碍[4]。大量输液和血液制品使机体温度降低，会进一步抑制凝血酶及血小板的功能。在临床实际工作中，当红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板按1：1：1单位配比输注时，输入体内后形成混合血液，血细胞比容（HCT）约26%，凝血因子活性约为正常的40%~50%，血小板计数可达90×109/L。临床研究提示，高比例输注（1：1：1）时，患者生存率明显提高[5]。

2.2 术中管理

2.2.1 实际术中管理

2.2.1.1 麻醉诱导

在开放两路静脉通路后，快速给予晶体液及胶体液，行心电监护，给予舒芬太尼40 μg，氯胺酮100 mg，罗库溴铵50 mg，快速序贯诱导行气管内插管。

2.2.1.2 麻醉维持

在麻醉诱导后，患者血压降至80/50 mm Hg以下，心率120次/min，遂予以泵注去甲肾上腺素维持血压于正常范围。术中麻醉维持以七氟烷和瑞芬太尼为主，七氟烷位1个最低肺泡有效浓度（MAC），瑞芬太尼泵注速度为0.1 μg·kg-1·min-1，酌情追加肌肉松弛药。并于诱导完成后经桡动脉穿刺进行有创动脉血压监测，并经右侧颈内静脉穿刺置管进行输液，术中进行血气分析。手术历时3 h，补液共用2000 mL晶体液，浓缩红细胞悬液8 U，新鲜冰冻血浆800 mL，冷沉淀8 U。术中估计失血量为3800 mL，尿量400 mL。术毕行血栓弹力图检查提示凝血功能在正常范围，血小板计数102×109/L。

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